多发伤护理查房

多发伤患者的护理查房,福建省立医院南院 急诊科 杨连仁 谭海燕,病程简介,患者：陈恒栋 性别：男 年龄：75岁 时间：2017年5月14日19:40分主诉：发现全身多处外伤半小时现病史：于半小时前发现全身多处外伤，伤及头颈部，头面部可见大程度皮肤裂伤。,病程简介,体格检查：患者神清，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5cm，对光反射灵敏，左侧面部可见15cm左右皮肤裂伤，深约1cm无活动性出血，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿呼音，腹软，全腹无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力可，病理反射未引出。,病程简介,19:40 P86次/分，BP165/85， SPO2100% 予心电监测，吸氧 NS500ml建立静脉通路，无家属汇报总值班。19:45 头颅胸腹部CT，查血Rt、生化、血凝+dic。19:55 请神外、骨科、口腔科、耳鼻喉科、普外科会诊。,病程简介,21:00 P88次/分，BP99/48mmHg， SPO2 98% 万汶500ml再建 一条静脉通路，NS50ml+多巴胺180mg以6ml/h微量泵入。21:05 查血Rt 术前八项21:30 P89次/分，BP104/40mmHg，SPO2 97%请ICU会诊 GS500ml再建一条静脉通路。22:45 P80次/分，BP149/89mmHg， SPO2 99% 收送ICU。,辅助检查,头颅胸腹部CT1、左侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅内积气。2、上段颈髓（颈1-2节段）挫伤可能、伴相应水平硬膜下出血、积气可能。3、左侧颞骨、双侧颧弓及颅底多发骨折累及左颞骨乳突部及岩部破裂孔前壁外耳道前壁，蝶骨体及双侧蝶骨大翼、右翼突外板。双侧眼眶内侧壁部分凹陷。左中耳鼓室、双侧蝶窦及部分筛窦内积液、积血。,辅助检查,4、左侧颞部、左侧颈部及颅底软组织多发挫裂伤，部分血肿形成半积气。5、枢椎齿状突与寰椎左右侧块稍不对称，半脱待除。6、胸腹部未见明显实质性异常。,实验室检查,临床诊断,1、创伤性休克2、车祸多发伤3、左侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅内积气4、左侧颞骨、双侧颧弓及颅底多发骨折5、左侧颞部、左侧颈部及颅底软组织多发挫裂伤,1、相关定义2、致伤因素3、临床特点4、辅助检查5、诊断标准6、处理原则7、护理诊断及措施,目录,定义,鉴别概念,致伤因素,临床特点,1、伤情重且变化快，死亡率高2、休克发生率高3、低氧血症、感染、多器官功能障碍发生率高,临床特点,4、容易发生漏诊和误诊5、应激反应严重6、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难7、并发症发生率高,三大死亡高峰期,数分钟内，为即时死亡。原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂,数天或数周，原因为严重感染或器官功能衰竭。,6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血,第一死亡高峰期,第三死亡高峰期,第二死亡高峰期,辅助检查,1、X线检查2、超声检查3、CT及MRI4、内镜检查5、各种穿刺术,诊断标准,凡具备以下伤情两项或以上者可确定为多发伤1、头颅伤:颅骨骨折合并颅脑损伤2、颌面部损伤3、颈部伤：颈椎损伤，大血管出血4、胸部伤：危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、血气胸、心包损伤5、腹部伤：腹腔大出血或脏器破裂,诊断标准,6、骨盆等多处骨折7、泌尿系损伤8、脊柱损伤9、肢体损伤10、软组织伤：四肢或全身广泛撕裂伤,救治原则,现场救护,尽快脱离危险环境，放置合适体位,现场CPR,解除呼吸道梗阻,处理活动性出血,现场救护,处理创伤性血气胸,保存好离断肢体,伤口处理,抗休克，现场观察,张力性气胸排气减压。开放性气胸要无菌辅料垫封闭开放伤口。血气胸胸腔闭式引流。胸壁软化伴有反常呼吸者应固定浮动胸壁。,无菌辅料包好置于无菌无漏孔塑料袋，扎紧袋口（04）保存防止冰水浸入，禁浸泡。,不随意去除伤口内异物或血凝块，有外露的骨折断端、内脏，严禁现场回纳入骨折的要临时固定，脑组织脱出时，应在伤口周围加垫圈以保护，不可加压包扎,急诊科救护,04,05,06,防治感染,支持治疗,必要的心理干预,VIPCO抢救流程,保持呼吸道通畅，通气和充分给养,迅速建立23条 静脉通路，输液、输血，扩容等抗休克治疗,监测心电和血压，及时发现和处理休克,控制出血,急诊手术。危重伤员应抢在伤后黄金时间内手术,护理诊断,水、电解质及酸碱失衡,舒适的改变：疼痛,潜在并发症,体液不足,有感染的危险,有窒息的危险,护理措施,体液不足：与失血过多有关,1、迅速建立中心静脉与两条以上外周静脉通路。2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。3、快速输入胶体、等渗盐水。4、密切监测中心静压、血压变化。5、认真做好出入量纪录，密切观察尿量变化。,护理措施,有窒息的危险,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。2、按需吸痰。3、病情允许时抬高床头30-454、适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物。,护理措施,有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。4.遵医嘱定时使用抗生素，预防控制感染。,水、电解质和酸碱失衡,1、密切观察病情变化，尤其是皮肤色泽和肢端温度，必要时专人护理2、按医嘱调整输液量和输液速度，注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴速3、准确记录24h出入量，以便调整输液量4、定时复查