高尿酸血症与痛风

定义,高尿酸血症（Hyperuricemia）痛风（gout）：是在高尿酸血症基础上表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石的临床表现两者均为嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,1,病因与发病机制,目前尚不清楚受地域、民族、饮食习惯的影响，发病率差异较大,2,尿酸的生理作用,既往曾认为尿酸无生理功能，目前认为是人体内特有的天然性水溶抗氧化剂UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增强红细胞膜脂质抗氧化、防止细胞凋亡保护肝肺血管内皮细胞的DNA，防止细胞过氧化、延缓器官的退行性变延迟T、B淋巴细胞和巨噬细胞凋亡飞行动物眼内高浓度的UA可保护视网膜免受日光损伤,3,低尿酸血症,血清尿酸低于120umol/L一种常染色体隐性遗传性疾病常伴有眼畸形和肌痉挛获得性低UA血症长期存在可出现免疫功能低下,4,高尿酸血症,男性：420mol/L (7.0mg/dl)女性：357mol/L(6.0mg/dl)饱和浓度 37摄氏度,5,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛风。当血尿酸浓度过高和（或）酸性环境下，尿酸析出结晶关节急性炎症反应肾-痛风肾 痛风石软组织（如软骨）无炎症反应,6,原发性高尿酸血症与痛风需建立在排除其他疾病的基础上,1.肾脏疾病致尿酸减少2.骨髓增生性疾病3.某些药物抑制尿酸的排泄,继发者,7,痛 风,8,9,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,10,男性多见（5-10倍），高峰年龄在40岁左右女性多发生在绝经期后,流 行 病 学,11,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,12,高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,13,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,14,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物,15,尿酸的排泄,16,肾脏对尿酸的排泄,17,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,18,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等受寒、劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,19,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,20,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,21,痛风前期（无症状高尿酸血症） 尿酸水平 痛风发病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 420mol/l 绝经前女性350mol/l 滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,38,39,痛 风,40,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,41,痛 风,42,痛 风,43,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,44,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,45,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,46,痛风诊断的一些问题,多关节、症状轻、较慢性的痛风尿酸盐晶体关节内找到晶体，但无痛风急性发作痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有其服用利尿剂或NSAIDs者）,47,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,48,治疗的目标和原则,治疗急性痛风性关节炎 预防急性痛风发作纠正高尿酸血症治疗慢性并发症,49,治疗急性痛风性关节炎,秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量9mg18小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs：起效快，有一定副作用皮质激素：越来越常用强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射,50,治疗急性痛风性关节炎注意,症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物延缓关节炎时间引起新的发作,51,预防急性痛风发作,纠正高尿酸血症前开始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙碱：0.5mg 1-2次/d，3-6月,52,去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、拜阿斯匹林（小剂量）糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,53,拜阿斯匹林,小剂量75-325mg 抗血小板中等剂量500-3000mg 消炎大剂量 大于4000mg 抗风湿作用,54,纠正高尿酸血症,减少生成促进排泄,55,减少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等） 食物对血尿酸的贡献20ml/min，BUN（血尿素氮）416.5mol/L(7mg/dl)有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害愿意规律和长期服用,65,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,66,促排药物的潜在危害,尿酸盐在肾间质和尿道沉积用前碱化尿液并多饮水,67,治疗误区,血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl） 6mg/dl：预防急性发作 5md/dl：防治痛风石 （12-24个月）保护肾功能,血尿酸水平降为417mol/L （7mg/dl)即可,68,治疗误区：,高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,过分依赖严格的饮食控制,69,治疗误区：,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。,如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少 90%,尿酸产生过多 10%,70,治疗误区：,不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,71,治疗失败的原因,继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用ACEI类药物）无上述情况：苯溴马隆别嘌呤醇痛风石一般肾病：加大促排药物痛风石严重肾病：对症治疗,72,并发症与伴发病,并