西医诊断学

呼吸困难,学生：XXX,指导老师：XXX,1,文献资料收集与整理,发生机制,小组合作与分工,病因,问诊要点,检查要点,PPT制作,2,呼吸困难,呼吸困难是指患者主观感到呼吸空气不足呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸。甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的异常；引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。,3,呼吸困难是怎么回事,4,目录页,病因的分类,1,问诊要点,4,发生机制,2,临床表现,3,检查要点,5,5,病因的分类,病因的分类,呼吸系统疾病,心血管系统,中毒,血液病,神经精神因素,6,7,如肺炎链球菌性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌等。,肺部疾病,胸廓活动障碍,呼吸道梗阻,神经肌肉疾病,如肺部炎症、水肿、肿瘤或异物所致的呼吸道狭窄或梗阻；支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿所致下呼吸道痉挛或狭窄。,如严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等。,如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物（如氨基糖苷类）导致呼吸肌麻痹等。,呼吸系统疾病,膈肌运动受限,如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、胃扩张和妊娠末期。,心血管系统疾病,心力衰竭是指心脏不能泵出充分的血以满足身体的需要而引起的症状和体征。许多心脏疾病如风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、先天性心脏病等皆可引起心力衰竭。心外的疾病如甲状腺功能亢进、贫血等亦可引起心力衰竭。,各种原因所致重度心力衰竭，特别是左心衰竭、心包填塞原发性肺动脉高压等。,8,中毒,如尿毒症、糖尿病酮酸中毒、吗啡中毒、巴比妥类中毒、亚硝酸盐中毒、有机磷中毒和一氧化碳中毒等。,9,血液病,如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白症等。,10,神经精神因素,见于中枢神经系统病变，如脑出血、脑肿瘤压迫、脑外伤、脑炎、脑膜炎以及二氧化碳潴留所致呼吸功能障碍。精神因素所致呼吸困难如癔症等。,11,发生机制,发生机制,通气障碍,弥散障碍,肺内动静脉分流增加,通气/血流比例失调,12,发生机制,肺内动静脉分流增加,通气/血流比例失调,通气障碍,弥散障碍,发生机制,肺实变，肺瘀血，肺不张和肺内动静脉瘘时，肺毛细血管混合静脉血流经无通气肺泡不能获得气体交换而流入肺静脉，发生低氧血症，引起呼吸困难,部分肺泡通气不足或部分肺泡血流不足等引起通气/血流比例失调，导致缺氧，引起呼吸困难。,呼吸道阻塞(喉头水肿、喉头异物、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等)、胸廓与胸肌运动障碍（肋骨骨折，气胸等）时，因呼吸肌肌力减弱与活动受限，出现通气障碍，导致肺泡通气量降低，肺泡氧分压降低，二氧化碳潴留引起呼吸困难。,肺炎，重症肺结核，肺气肿，弥漫性肺纤维化，肺水肿，急性呼吸窘迫综合症等，可引起参与呼吸的肺泡减少，有效弥散面积减少，或肺泡膜厚度增加，出现弥散障碍，导致动脉血氧分压降低，引起缺氧。,弥散障碍,13,临床表现,临床表现,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难,中枢性呼吸困难,癔症性呼吸困难,其他,14,吸气性呼吸困难：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。,呼吸性呼吸困难：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。,混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。,肺源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,15,心源性呼吸困难,主要由左心衰引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。,机制：肺淤血-气体弥散功能降低肺泡张力增高牵张感受器-迷走神经反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性减弱-肺泡扩张、收缩能力下降，肺活量减少肺循环压力升高-反射性刺激呼吸中枢,16,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,劳力性呼吸困难,劳力性呼吸困难定义：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。发生机制：a、体力活动时-回心血量增多-肺淤血加重-肺毛细血管压力升高-肺顺应性降低-气道阻力增大。b、体力活动时-心率加快-耗氧量增加-舒张期缩短-左心室充盈减少-肺淤血加重。c、体力活动时，需氧量增加，因缺氧、二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。,心源性呼吸困难分类,端坐呼吸定义：常表现为平卧加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。发生机制：a、平卧时，机体下半身的血液回流到右心增多，加重肺循环、肺水肿；而坐位时血液由于重力作用，部分移至腹腔和下肢，使回心血量减少，减轻肺淤血。b、坐位时膈肌下移，胸腔容积变大，肺活量增加，减轻呼吸困难。c、坐位时因下垂性水肿，组织液回流减少，减轻肺淤血。,夜间阵发性呼吸困难定义：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，被迫坐起。发生机制：a、患者平卧位时静脉血回流增多，且在白天因重力关系积聚在下垂部组织间隙的水肿液吸收入血增多，使肺淤血、肺水肿加重。b、卧位时膈肌上移，肺活量减少，发生呼吸困难。c、入睡后迷走神经兴奋性相对升高，冠状动脉痉挛，支气管收缩，气道阻力增大。d、入睡后中枢神经系统处于抑制状态，神经反射的敏感性降低，只有肺淤血比较严重、氧分压降到一定水平时，才足以刺激呼吸中枢，使患者突感呼吸困难而憋醒。,17,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒,指体内非挥发性酸性物质产生过多,肾脏酸性物质排出过少或经胃肠道丢失的碳酸氢盐过多所造成的一种酸碱平衡紊乱类型。,在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子间隙（AG）有重要的临床价值。临床常见于急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒等，表现为慢而深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。增高:见于代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如高血氯性代谢性酸中毒。降低:临床表现低蛋白血症等。,呼吸抑制药物,吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等引起呼吸中枢抑制，呼吸道痉挛及分泌物增加等，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。,呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现，周而复始，呼吸呈潮水涨落样。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。潮式呼吸周期可长达30秒2分钟，暂停期可持续530秒。,急性感染：急性传染病如败血症，急性中毒性痢疾及各种原因引起的高热，由于机体代谢增加，体温增高及毒性代谢产物刺激呼吸中枢使呼吸加快。,某些毒物：如一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，亚硝酸盐中毒时，亚硝酸盐使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，而失去携带氧能力导致组织缺氧。氰化物中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧，引起呼吸加快。,18,中枢性呼吸困难,中枢性呼吸困难主要表现为频率和节律的改变，常见以下表现形式。(1) 呼吸次数减少：多见于颅内压增高时。(2) 潮式呼吸：患者会有2030秒的呼吸暂停，然后逐渐增加呼吸的频率和深度，然后又慢慢减低其频率和深度，最后又再暂停呼吸，如此周期性出现，如同大海涨潮和退潮一样。常见于双侧大脑皮质下和间脑受损。(3) 中枢性过度呼吸：表现为频率可达4070次/分钟，同时幅度加大，频率和幅度规则一致，从而导致呼吸性碱中毒。见于中脑或脑桥上部病变。此种呼吸形式最常见于贯穿天幕的脑疝形成，压迫中脑的病变（尤其是大型颅内出血）。,重度颅脑损伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及颅内肿瘤等因颅压增高，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制（呼吸突然停止）、双吸气（抽泣样呼吸）等。,双吸气：双吸气表现为连续两次吸气后呼气，类似痛哭后的抽泣动作。主要见于颅内压增高即将发生脑疝时，为呼吸停止的先兆。又称抽泣样呼吸。这也是呼吸中枢衰竭的表现。,(4) 失调性呼吸：其特征是呼吸频率、幅度完全消失，期间 不规则呼吸中断，最后发展为呼吸停止。见于延髓受损。(5) 过度性呼吸暂停：其特征为出现510次深呼吸后呼吸暂停，常见于颅内压增高和双侧额叶病变的患者，常是死亡前出现的危急症状。(6) 鱼嘴式呼吸：表现为每次吸气时下颂张开如鱼嘴状，是预后不佳的征兆。见于脑桥下部受损。(7) 喘息式呼吸：其特征为呼吸强弱不等，有呼吸暂停现象。 损伤部位为脑桥下部。,19,癔症性呼吸困难,由于精神或心理疾病的影响可有呼吸困难发作，前者因呼吸中枢兴奋性受颅内压增高和供血减少的影响而降低；后者是由于受到精神或心理因素影响致呼吸频率明显增快。其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60100次，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦。如癔病等。此外，还有一种呼吸，病人主观感到空气不足，偶尔出现一次深大呼吸，伴有叹气样呼气，在叹气后自觉轻快，也属神经症表现。,表现为一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。此外，叹气样呼吸也常被医生作为诊断重病病人病危濒死的临床参考表现之一。,20,其他,如重度贫血由于红细胞减少，红细胞携氧量降低，导致呼吸困难。在急性大出血或休克时，也可因缺血与血压下降刺激呼吸中枢而致呼吸困难。,21,问诊要点,问诊要点,发病情况,发病诱因,伴随症状,22,发病时间,发病特点,发病快慢,与活动、体位的关系,发病情况,病人的发病时间可作为疾病的临床诊断。若病人的发病时间有节律性和规律性，如深秋和冬季，既往有呼吸困难的病史，则导致患者发生呼吸困难的原发疾病很可能为支气管哮喘。若在无任何症状时突然出现呼吸困难多见于气胸、肺栓塞、冠心病、心肌梗死、和气道异物等。,询问是呼气性、吸气性还是呼气、吸气均感到困难。,询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘：缓慢发病者见于慢性呼吸道疾病，如肺结核、慢性阻塞性肺病、支气管扩张。,心源性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻体位改变后呼吸困难加重，见于心功能不全（于卧位时加重）及一侧胸腔积液（向健侧卧位时加重）。,23,发病诱因,包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。如与季节特别是花粉多的月份、闻有异味刺激性气体、服用阿司匹林类药物、食用过敏性食品如鱼虾、药物或坚果、病毒性上呼吸道感染及运动等有关，常见于支气管哮喘。重症感染、误吸、重症胰腺炎等伴有呼吸困难应考虑是否有急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。经交通事故等灾害者，可能有血气气胸或气管断裂。,24,伴随症状,伴咳粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。,伴随症状,伴咳嗽、咳痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、肺脓肿等；,伴发热见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、神经系统疾病（炎症、出血）等；,伴心悸、下肢水肿要考虑心脏疾患。,伴昏迷见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、急性中毒等。,伴窒息感可见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物等。,伴胸痛见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎等,伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张。,25,1、观察呼吸频率、节律和深度的变化,3、实验室及其他检查,2、重点检查胸肺和心脏,检查要点,呼吸频率加快见于呼吸系统疾病管疾、心血病、贫血、高热等；呼吸频率减慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉药、安眠药中毒及颅内压增高。呼吸节律不规则是呼吸中枢衰竭的表现，提示病情严重。呼吸加深见于代谢性酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、脑外伤、呼吸肌麻痹等。,如有无桶状胸、语颤增强与减弱、病理性呼吸音、干湿性啰音等肺部体征；有无心律失常、心界扩大、心前区震颤、心脏杂音、奔马律等心脏体征。此外，也应注意有无肝脾肿大、腹部包块、腹水、水肿、杵状指等，对查出引起呼吸困难的原发性疾病有帮助。,（1）血、尿、痰常规检查：如血红蛋白；红细胞计数可诊断贫血；白细胞计数对感染性疾病有诊断价值；血糖、血尿素氮及肌酐测定，对糖尿病酮症酸中毒、尿毒症有诊断价值；痰直接涂片或培养可找到致病菌；中毒患者的呕吐物或排泄物毒理学分析等