先天性肾上腺皮质增生症

先天性肾上腺皮质增生症,1,先天性肾上腺皮质增生症（CAH），是一组先天性常染色体隐性遗传性疾病。由于类固醇激素合成过程中某种酶的先天缺陷，导致上腺皮质合成皮质醇完全或部分受阻，经负反馈作用促使下丘脑垂体分泌CRH，ACTH增加，最终导致肾上腺皮质增生。ACTH的增加可导致中间代谢产生和雄激素的过度产生，临床上出现女性男性化，男性假性性早熟或女性化，失盐或非失盐症状，或伴高血压。,2,肾上腺解剖位置,位于肾脏上端右侧呈锥形或三角形，位置稍高于左侧肾上腺左侧为椭圆形或半月形,3,肾上腺的组织学,肾上腺由皮质、髓质组成正常肾上腺皮质分为三个带： 最外层球状带：合成盐皮质激素中层的束状带：贮存胆固醇，合成糖皮质激素最内层的网状带：协调糖皮质激素和性激素的合成,4,肾上腺,成人,早期童年,盐,糖,性别,盐,糖,网状带,球状带,球状带,束状带,束状带,髓质,髓质,被膜,被膜,5,肾上腺皮质的生理功能,盐皮质激素：参与调节体内水盐代谢 如：醛固酮、脱氧皮质酮糖皮质激素：对糖代谢的作用较强如：氢化可的松（皮质醇）、皮质酮、皮质素。 性激素：主要是雄性激素(脱氢异雄酮)，其生理作用 较弱，可能与性行为和副性征的出现有关， 也分泌少量的雌激素。,6,皮质激素合成的主要步骤,胆固醇20,22炭链酶17-羟化酶17,20炭链酶 17羟类固醇脱氢酶孕烯醇酮 17羟孕烯酮 脱氢表雄酮 雄烯二醇3羟类固醇脱氢酶 (P450c17) (P450c17) (17-HSD) (5-还原酶) 孕酮 17-羟孕酮 雄烯二酮 睾酮 二氢睾酮21-羟化酶 19羟化酶脱糖皮质酮11-脱氧皮质醇19-羟雄烯二酮11-羟化酶芳香酶 (17-HSD)皮质酮皮质醇雄酮雌二醇18-羟化酶11羟类固醇脱氢酶18-羟皮质酮可的松18-氧化酶醛固酮,7,肾上腺皮质激素合成简图A. 20.22碳链酶 胆固醇B. 3-羟脱氢酶 AC.17-羟化酶 孕烯醇酮D.21-羟化酶 B CE.11-羟化酶 孕酮 17-羟孕烯醇酮 C 17-羟孕酮 脱氢表雄酮 D B 11-脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇 雄烯二酮 E 皮质酮 皮质醇 睾酮 醛固酮,8,肾上腺皮质激素调节,1、肾上腺皮质束状带、网状带分泌糖皮质激素处于腺垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的经常性控制下。2、ACTH的分泌呈现日节律波动，入睡后ACTH分泌逐渐减少，0点最低，随后逐渐增多，觉醒起床前进入分泌高峰。糖皮质激素也呈现相应的波动。,9,肾上腺皮质激素调节,3、下丘脑垂体肾上腺皮质轴组成一个密切联系。ACTH的分泌受下丘脑CRH的控制与糖皮质激素的反馈调节。应激刺激短下丘脑反 CRH 馈ACTH 长腺垂体 反 馈ACTH肾上腺皮质糖皮质激素,10,盐皮质激素调节,主要受肾素血管紧张素系统的调节，ACTH对醛固酮的分泌并无调节作用，但当机体受到应激时，ACTH分泌增加，可对醛固酮的分泌起一定的作用。,11,常见CAH类型,21羟化酶缺乏（21OHD）11羟化酶缺乏（11OHD）17羟化酶缺乏（17OHD）,12,21羟化酶缺乏症分类,一、典型21OHD型1、失盐型2、单纯男性化型二、非典型21OHD或迟发型21OHD,13,临床表现,1、单纯男性型： 出生时有不同程度色素沉着女性有不同程度外生殖器男性化。男性2岁后可出现阴茎粗大，但睾丸大小正常男性47岁后可出现阴毛发育、痤疮、身高增长加速、骨龄超前，成人时最终身高仅150cm左右。,14,芮xx 姐 8岁 BA 12岁 Ht 135 cm HA 9岁 46,XX 弟 4.5岁 BA 8岁 Ht 114 cm HA 5.5岁 46,XY无失盐史 无高血压 诊断 CAH (21 OH) 男性化型,姐 阴蒂4x2cm 阴毛IV期 尿道下列 血T 700ng%弟 阴茎 6 x 2.7cm 睾丸 5ml 阴毛( - ) 血T 626 ng% Dx 后血T 278 ng%,15,临床表现,2、失盐型除男性化外，还有下列表现：出生后24周出现失盐症状呕吐、腹泻、脱水和严重酸中毒难以纠正的低血钠、高血钾及低血糖治疗不及时出现血容量不足，休克、循环功能衰竭。,16,临床表现,3、非典型21OHD多在儿童期或成年期逐渐出现雄激素增高 体征。多毛、阴毛早现女性患者初潮延迟,继发性月经过少或闭经 男孩早期可出现胡须、阴毛、痤疮、身高 增长过速 成年期，男性、女性均可有生育能力障碍,17,临床问题 生长障碍 高雄激素血症 女性男性化 男性性早熟,18,实验室诊断,血皮质醇低于正常血ACTH水平增高血17OHP、17KS增高，是较可靠的诊断依据DHEA、雄烯二酮、睾酮、尿孕三醇均可增高失盐型CAH有血电解质异常：血Na+血K代谢酸中毒,19,诊断与鉴别诊断,诊断：病史体征实验室检查鉴别诊断：先天性肥厚性幽门狭窄Addisons病真性性早熟真两性畸形肾上腺雄化肿瘤多囊性卵巢综合症,20,其它诊断问题,基因缺陷诊断新生儿筛查诊断产前诊断,21,治疗,1、一经诊断立即早期治疗2、首选皮质醇：氢化可的松、醋酸可的松。地塞米 松不适用于儿童及青少年3、药物剂量因人而异：根据血糖盐皮质激素、雄激 素水平、身高速率、骨成熟度情况决定4、应激情况下适当加大药物剂量5、儿童早期同时补充盐皮质激素，使PRA正常化6、疗程：女性患者、失盐型男女患者应终生治疗，单纯男性化患者进入青春期或成年期酌情停止治疗7、急性肾上腺皮质功能衰竭处理8、外生殖器畸形需外科矫形手术,22,治疗问题 经典治疗 皮质醇替代治疗 50余年 抑制 ACTH分泌 减少雄激素产生 防止增长过快 防止骨成熟过快 改善生活质量 未解决 身材矮小 生育力下降,23,开始时剂量可偏大 新生儿(30mg/m2.d) 尽快降低ACTH 12岁 过大影响生长发育 常用剂量 (1020mg/m2.d) 生理剂量(6