烟雾病

烟雾病(Moyamoya）,定义：,烟雾病(moyamoya disease , MMD) 是一种原因不明的慢性进行性的脑血管闭塞性疾病,主要表现为颈内动脉( ICA) 远端、大脑中动脉(MCA) 和大脑前动脉(ACA) 近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状、细小血管形成。,烟雾综合症相关疾病：,烟雾病与头部或颈部的放疗强相关(尤其是视神经胶质瘤、颅咽管瘤和垂体肿瘤的放疗)唐氏综合征1型神经纤维瘤病(伴或不伴下丘脑-视觉通路的肿瘤)镰状细胞病钩体血管炎,铃木分期,第1期：右侧颈内动脉末端、大脑前动脉（ACA）狭窄,第2期，左侧颈内动脉末端、大脑中动脉（MCA）和ACA严重狭窄但远端分支良好,第3期：右侧ACA闭塞，MCA重度狭窄，远端分支显示不良,第4期，右侧ACA和MCA闭塞，起源于颈内动脉的胚胎型大脑后动脉（PCA）狭窄,第6期，颈内动脉起始段闭塞，颅内血流完全由颈外动脉通过侧支供应,第5期，颈内动脉末端闭塞，逆行性累及到整条颈内动脉，从起始部开始狭窄,Mugikura：,病因,1.遗传因素： Moyamoya病家族发病率较正常人群高。 2.免疫、炎性因素： 炎性和免疫反应相关的可溶性细胞黏附因子、前列腺素-2、类风湿因子及过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体等在Moyamoya病病程中发生变化，从而推测免疫、炎性因素在Moyamoya病发展过程中起到一定的作用。 3.细胞因子分泌异常： 碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子及血小板衍生生长因子等较正常人群发生明显改变 4.弹性蛋白异常堆积： 导致血管内膜增厚。,病理,在烟雾病患者中，血管狭窄发生于颈内动脉远端并且经常累及大脑前动脉和大脑中动脉近端。颅内狭窄段血管表现为内膜增厚、内弹力层不规则扭曲和折叠、中层平滑肌变薄或缺失烟雾状新生血管,是原来就存在于颅内并代偿性开放的血管(穹隆部位) 常可见到微动脉瘤（MMD 后出血源因 ）,流行病学：,最初，人们认为烟雾病主要累及有亚洲血统的人，但现在全世界多个种族背景的人群中，包括在美洲和欧洲人群中都已观察到烟雾病。发病率的高峰出现在两个年龄组:5岁左右的儿童和 45 岁左右的成人。女性病人数为男性病人数的近2倍。,烟雾病是日本最常见的儿科脑血管病，患病率大约为 3 例/10 万儿童。欧洲(包括)所有烟雾病患者的发病率，似乎大约是在日本观察到的发病率的 1/1014。2005 年，美国一项系统回顾的结果提示，烟雾病的发病率为 0.086 例/10 万人 15。报告的发生率率比是:与白人相比，亚裔美国人为 4.6，黑人为 2.2，西班牙语裔人为 0.515。,临床表现,烟雾病的症状和体征可归因于颈内动脉狭窄导致的血流改变。分为两大类:1.脑缺血导致的症状即卒中、暂时性脑缺血发作(TIA)和抽搐，2.缺血后反应性代偿机制的不良后果导致的症状(即脆弱的侧支血管出血和跨硬脑膜侧支扩张引起的头痛)。,临床表现的年龄相关差异和地区差异,在美国，大多数受累的成人和儿童表现为缺血症状，尽管成人中的出血率高达儿童中的 7 倍左右(20.0%对 2.8%)。不同地区病人的临床表现有差异。亚洲人群研究表明，在该地区的成人患者中，以出血为就诊症状者的比率(42%)大大高于美国成人患者。 在亚洲人群中，仅 2.8%的患儿就诊时有出血，68%表现为 TIA或缺血性卒中。儿童中的完全性卒中发生率较高，有人认为其原因是儿童的语言和报告技巧不成熟，他们很可能无法清楚地表达 TIA的症状，从而延误诊断和增加完全性卒中的可能性,缺血症状,烟雾病的脑缺血症状通常与颈内动脉和大脑中动脉供血的脑区相关，这些脑区包括额叶、顶叶和颞叶。轻偏瘫、构音困难、失语和认知障碍也常见。病人还可能有抽搐、视觉缺损、晕厥或可能被误认为是精神疾病的个性改变 。 缺血症状有可能是暂时的或不变的。一次普通的儿童期事件如哭闹引起的过度换气，有可能引发 TIA或卒中。用力甚至小手术的麻醉诱导，可引起脑缺血的症状和体征。,病例一 女性，28岁，烟雾病 1年前突发左侧肢体无力,右侧点状皮层下梗塞,病例2 女性 ，39岁，反复大脑半球梗塞 全脑DSA： 双侧颈内动脉闭塞，颅底有广泛烟雾状血管 增生。,血管造影显示：左侧颈内动脉闭塞，颅底烟雾状血管增生。 右侧颈内动脉供血一前交通动脉瘤,出血症状,颅内出血在烟雾病成年病人中常见，但也有人描述过儿童中的颅内出血。出血的部位可能在脑室内、脑实质内(经常在基底节区)或蛛网膜下。烟雾病相关的脆性侧支血管破裂出血脑动脉瘤的发生有关(通常在基底动脉的顶部和后交通动脉，这些是烟雾病时切应力增加的区域)，这可能是烟雾病患者出血的另一个原因 。,成人MMD 常以出血为主要或首发改变 出血位于基底节者占40% , 脑室出血者占30% ,丘脑出血破入脑室者占15% ,其他脑内血肿占5% 再出血是预后差的首要影响因素,再出血与年龄有一定关系,年再出血发生率为7. 09%/(人年) ,再出血后预后良好的概率由第1次的45.5%下降到21.4% ,病死率则由第1次的6.8%上升到28.6%。,病例一 男性，55岁，自发左侧颞叶出血 患者无高血压病史,血管造影显示：左侧大脑中动脉闭塞，颅底血管增生伴有小动脉瘤形成,病例二 女性，21岁，小脑出血,血管造影显示： 双侧颈内动脉远端闭塞，后循环代偿明显,病例三 女52岁 因突发意识不清4小时入院 CT提示脑室内反复出血 有高血压病史,女性 50岁，突发意识不清3小时入院，既往有高血压病史 CT提示左侧基底节出血破入脑室 DSA提示左侧类烟雾病,头痛,头痛是烟雾病患者的一个常见就诊症状。 一项系统评价提示，脑膜和软脑膜侧支血管扩张，有可能刺激硬脑膜的疼痛感受器。典型的头痛呈偏头痛样，药物治疗无效。大约 63%病人的疼痛持续存在，即使在成功实施血运重建术后也是如此 。 在某些病人中，头痛在烟雾病手术治疗后的 1年内消失，有可能反映了基底侧支血管的消退。,其他症状,基底节中与烟雾病相关的侧支血管扩张，还涉及舞蹈病样运动(该病在儿童中的另一种表现)的发生。因舞蹈病样运动而就诊的儿童，10 例中有 8 例在血运重建术后 1 年症状消失，这个结果与基底节中烟雾病相关性侧支血管减少一致。 偶尔可见到的烟雾病相关性眼科表现是“牵牛花视盘(moRNing g1Orydisk)”，即伴有视网膜血管异常的视盘增大 。如果观察到这种表现，应考虑烟雾病的诊断，脑血管影像学检查可能有助于评价。,诊断,1、 计算机体层摄影(CT)检查 烟雾病患者的 CT 检查有可能显示在脑皮质分水岭区、基底节、白质深部或脑室周围区域，有小面积的低密度影，提示出血或卒中。然而，CT 扫描可能正常，尤其是仅表现为 TIA的病人。,2、MRI,MRI成像检查更容易发现慢性梗死。烟雾病导致的皮质血流减少，在液体衰减反转恢复序列(影像)中显示为沟形图像后的线形高信号，这种图像被称为“常春藤征” ，可据此来推断皮质血流减少。,常春藤征及髓动脉扩张,MRI 上强烈提示烟雾病的表现是颈内动脉、大脑中动脉和前动脉的流空减少，与此同时，来自烟雾病相关侧支血管、通过基底节和丘脑的流空现象明显。这些表现实际上可以诊断烟雾病,3、脑血管造影,数字减影血管造影(DSA) 为主要检查手段。典型改变是双侧ICA 远端、MCA 和(或) ACA 近端狭窄或闭塞,伴临近脑底部网状血管形成。但是,约30. 3 %的患者后循环受累,且在以缺血为主要症状的患者中多见,表现为同侧大脑后动脉( PCA) 狭窄或闭塞致同侧脑血流动力学改变和脑缺血表现,且可同时影响前循环和后循环供血区域。,4、其他诊断技术,脑电图(EEG)和脑血流检查。 经颅多普勒、灌注CT、氙增强CT、正电子发射体层摄影检查、磁共振灌注成像检查和乙酰唑胺激发的单光子发射 CT 等技术。,女性，65岁乙酰唑胺前后SPECT,治疗,内科治疗外科治疗,内科治疗,在缺血或出血的急性期,特别是有不自主运动症状的患者,可分别给予控制脑水肿、抗血小板聚集药、扩血管药和改善微循环药。 但目前尚无任何保守治疗能够阻止病变的发展或防止缺血和出血再次发作。,外科治疗,外科手术是治疗MMD 的主要方法。手术的主要目的是改善缺血脑组织的血供、减轻神经功能缺损。 研究表明,外科治疗较内科治疗或自然病程预后要好,对降低脑缺血的发生尤其有益 。,适应证,反复的TIA可逆行缺血性神经功能障碍（RIND）发病三周以上，一年以内，病情稳定，偏瘫、失语等有所恢复，但进步缓慢或停止者。,手术方式包括：直接血管重建术（颅内外血管搭桥手术） 间接血管重建术（颅内外血管联通术),手术方式一： -直接血管重建术（颅内外血管搭桥手术） 多用于颞浅动脉（STA） 与大脑中动脉（MCA）的分支行端侧吻合，直接增加皮层血液含量 多用于治疗成人烟雾病,直接血管吻合手术 之 STA-MCA吻合,男性，36岁，突发脑室内出血,术前：左侧颈内动脉末端与大脑中动脉末端闭塞，颅底大量烟雾状血管,吻合术后10天：吻合口通畅，颞浅动脉大量供应皮层血管,吻合术后6个月：吻合口通畅，颞浅动脉大量供应皮层血管,术后6个月后造影与术前造影对比显示：颅底烟雾状血管明显减少,对比明显,病例二 女性，15岁，间断性右侧肢体无力3年,术后10个月造影： 颞浅动脉与脑动脉建立很好的沟通,手术方式二： -间接血管重建术（颅内外血管贯通术） 人为打破颅骨屏障，在颅内、外动脉之间建立血管接触，主要依靠血管自行扎根生长. 主要应用于治疗小儿烟雾病， 对于成人烟雾病效果不佳,包括： 多处钻孔术、 脑- 硬脑膜- 动脉- 颞肌贴敷术、 脑- 颞肌贴敷术、 脑- 硬脑膜- 动脉贴敷术、 脑- 颞肌- 动脉贴敷术、 脑- 动脉贴敷术、 脑- 帽状腱膜(骨膜) 贴敷术 脑- 大网膜贴敷术等,分离颞浅动脉主干,将颞浅动脉主干植入颅内,联合间接血管吻合手术 之 硬膜翻转+颞肌贴覆术,女性，12岁 间断性失语伴有右侧上肢瘫痪， 时好时坏，反复发作,CT：左侧额叶脑梗塞,MRI: 脑内异常增粗血管影,双侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞颅底异常血管网增生,双侧颞浅动脉-脑皮层联通术,颅骨钻孔血流重建,1986年 Endo,单侧Moyamoya赵，M， 19Y左侧肢体乏力，活动不灵,间接血管吻合手术 之 多点颅骨钻孔术（MBHT）,自然史和预后,烟雾病的自然史有多种。疾病进展可以是缓慢的，伴有少数间歇性事件，也可