糖尿病足的外科治疗例分析

糖尿病足的外科治疗 32 例分析【摘要】 目的:探讨糖尿病足的治疗方法。方法:在全身用药抗感染、合理应用胰岛素控制血糖同时,针对不同类型溃疡采取有针对性的外科治疗方案。结果:21 例经换药清创后痊愈，6 例截趾，1 例行皮瓣移植，3 例行截肢术后愈合，1 例自动出院。结论:正确有效的全身治疗,再结合外科治疗是治疗糖尿病足较好的方法。 【关键词】 糖尿病足 外科治疗 分析Analysis of Surgical Treatment for 32 Cases with Diabetic FootNING Wenjie (Nanxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, NanXi, Sichuan 644100, China)Abstract：Objective To investigate the surgical management of diabetic foot.Methods Under treatment with antiinfection drugs and insulin for glycemia control,different surgical treatment schemes were adopted for various types of ulcer.Results Of 32 cases, 21 cases were healed after debridement； 6 cases were done by toe amputation,and 1 case underwent flap transplantation； 3 cases were done by amputation; 1 case left the hospital against medical advice.Conclusion Combined with surgical treatment, effective systematic therapy is a good method of treating diabetic foot.Key words： Diabetic foot;Surgical treatment;Analysis糖尿病足是糖尿病严重并发症之一,其患病率约占同期住院患者的 15%左右。病程一般较长,表现为下肢溃疡，多数合并感染。因此治疗难度大, 不合理、不规范的治疗方法导致创面经久不愈、感染扩散、肢(趾)端坏疽扩大,最后截肢甚至患者死亡。既往多采用截肢治疗1 。我科在2003 年 1 月至 2007 年 12 月收治 32 例糖尿病足患者，采用外科综合治疗，取得较好疗效， 减少了截肢率, 现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 32 例均为我科近年住院患者,符合 WHO 关于糖尿病的诊断标准。糖尿病足按 Wayher 分级,1 级:浅表溃疡;2 级:深部溃疡;3 级:骨髓炎和(或)深部脓肿(包括骨);4 级:足前部坏疽;5 级:足后部坏疽2 。男 21 例,女 11 例;年龄30 岁79.2 岁,平均年龄 59.3 岁；糖尿病病史 3 个月21 a,平均 9.3 a；入院空腹血糖 7.9 mmol/L 21.3 mmol/L,平均 13.4 mmol/L；糖尿病足溃疡病程 5 d1.3 a，平均36 d。溃疡面积最小 0.6 cm0.6 cm,最大 10 cm12 cm。糖尿病足溃疡位于足趾 12 例，足背 8 例，踝部 5 例，足底 3 例，小腿 1 例，足跟 1 例，多处同时受累 5 例，单足受累 23 例，双足受累 9 例。其中 1 级 3 例, 2 级 14 例, 3 级 9 例, 4 级 5 例, 5 级 1 例。1.2 治疗方法1.2.1 全身治疗控制血糖, 给予相对高蛋白饮食，达到轻度负氮平衡。联合内分泌科使用正规胰岛素治疗，空腹血糖控制范围 6.5 mmol/L9 mmol/L;抗感染,初期据经验选用广谱抗生素,后期根据创面培养选用敏感抗生素；其他治疗，使用改善下肢微循环药物如前列地尔、疏血通；使用改善神经功能药物如甲钴胺、胞二磷胆碱；营养欠佳者给予脂肪乳、白蛋白等支持治疗。1.2.2 局部治疗 糖尿病患足多伴有脓性分泌物和坏死组织，换药时清除全部坏死组织，直至创面干净有新鲜血液渗出，每日换药至肉芽组织生长良好改为 2 d3 d 换药一次。对于 2 级以上伴严重感染的伤口，在抗感染同时应加强引流，碘伏、双氧水、生理盐水彻底冲洗伤口，后用胰岛素加敏感抗生素加生理盐水制成的盐水纱条进行引流，使炎症消退及肉芽组织由里到外生长。待新鲜肉芽形成后,改加用人表皮生长因子(hEGF)。对于坏疽或严重感染难以控制者考虑截肢（趾）术；对于待创面自愈患者换药超过 4 周仍未愈合者,考虑植皮治疗。2 结果32 例患者中 21 例经换药清创后痊愈，6 例清创后行截趾，1 例行皮瓣移植，3 例行截肢术后愈合，1 例自动出院。3 讨论3.1 糖尿病足发生机制 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织被破坏的一种病理状态, 如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽, 往往是下肢血管、神经病变和感染共同作用的结果3 。糖尿病足部溃疡发生机制尚不明确。糖尿病周围神经病变和周围血管病变均为足部溃疡的病变基础，但以神经病变和神经性溃疡最为多见。周围血管病变单独导致足部溃疡者少见，通常见于严重的周围血管病变并有创伤为诱因的情况下。较多国外文献证明，动态足底压力异常增高也与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有最高的特异性4 。治疗上, 目前多采用综合性治疗5 。3.2 血糖控制 关于术前血糖控制水平尚无统一标准,Thorn 认为 FBS 9.04 mmol/L 以下,24 h 尿糖低于 10 g 及无酮症的情况下进行手术者,很少发生术中术后并发症6 。张惠芬1等认为 FBS 控制在 7.13 mmol/L8.34 mmol/L,24 h尿糖少于 5 g10 g,无酮症和酮中毒即可。王润秀等7认为控制在 10 mmol/L 以下较为合适,而杨成业8在糖尿病足伤的外科治疗中建议控制在 11 mmol/L 以下。有研究表明：一般中小手术使糖尿病患者血糖升高 1.10 mmol/L ,大手术使血糖升高 3.30 mmol/L4.50 mmol/L 。而当血糖1.30 mmol/L 时,术中病死率高达 100%9 。创伤使含氮废物增加,脂肪分解为酮体,同时伴有体内钠的潴留和钙、钾、镁、磷的丢失,进一步加重了代谢紊乱,增加了手术处理的复杂性和危险性10 。由于血糖的有效控制有赖于感染源的及时清除,而血糖过高、过低均会影响手术的安全性,故我们把血糖控制范围定为 9 mmol/L 以下，既不因为血糖偏高而拖延手术时间,导致感染加重，又避免发生严重低血糖。3.3 创面处理 无论是否合并严重感染的糖尿病足部溃疡患者都应先行血管评估,以判断是缺血为主，还是神经性为主，是否有施行动脉重建手术的机会。因此若患者肢端发生坏疽、缺血性溃疡、休息痛和间歇性跛行等,应再结合 B 超、血管造影证明是否存在周围动脉阻塞性病变。缺血足以改善血循环为主，神经足以清创为主，局部予以积极的清创引流，促进肉芽组织生长。糖尿病患者由于糖代谢失常、蛋白质分解增多,合成减少而致低蛋白血症, 血蛋白低下影响纤维毛细胞生长, 同时由于长期高血糖有利于细菌生长,加之糖尿病患者的细胞免疫功能低下、中性粒细胞功能异常,使吞噬和杀菌力降低,单核细胞活力下降,抗体生长减少等原因, 使得伤口不易愈合,易感染。故选用敏感抗生素尤为重要，可给予全身抗生素静脉点滴加局部抗生素外敷。下肢截肢主要适用于不能进行下肢血流重建,而且足部创面坏死严重或伴有感染者。有时截肢不仅是一种单纯治疗手段,而且也是挽救患者生命的措施。截肢范围需根据溃疡生长部位及血管评估结果而定。对于较年轻的患者应充分考虑肢体功能的恢复,因此能做膝下截肢者就不做膝上截肢,以便术后装配义肢。对年老体弱者,不必考虑假肢的装配问题,手术应以去除病灶并保证切口一期愈合为主要目的,故截肢平面可适当提高。术前正确的预测截肢平面是手术成功的关键。截肢平面主要是通过血管闭塞的部位、程度、范围、多少及侧支循环重建的程度和多少来确定。因此, 术前的相关检查, 如 B 超、数字减影造影(DSA) 、CT 血管成像(CTA)及磁共振血管造影(MRA)尤为重要11 。同时术前应积极给予抗炎扩管等治疗使截肢平面尽量清晰，尽量避免高位截肢。对于糖尿病病程较短,患者年龄在 70 岁以下，创面有较新鲜肉芽组织生长且溃疡已局限,骨质尚未破坏者，可考虑行皮瓣修复。【参考文献】1张惠芬.实用糖尿病学M.北京：人民卫生出版社，2012：453，498.2ZEILL，EMABER，ANNOKEM，et al.Piperacillin/Tazabaitam therapy for diabetic foot infectionJ.Foot Ankle Int,1998,19:169.3许樟荣.糖尿病足病变诊断和治疗J.中国糖尿病杂志,2011,9(3):180183.4李五洲,荣延姣,徐双迎等.糖尿病足部溃疡的外科治疗J.实用医学杂志，2010，22（2）:194.5BREM 2H. Protocal for treatment of diabetic foot ulcersJ.Am J Surg,2004,187(5A):105.6姚若全，胡绍文.实用糖尿病学M.北京:人民军医出版社,2013，8：473.7王润秀,林源,梨信森,等.糖尿病合并皮肤溃