技能三基培训-营养支持治疗

危重病人营养支持治疗,严重应激后机体代谢率明显升高, 出现一系列代谢紊乱, 体重丢失平均 0.5 一1.o kg/d ,机体营养状况迅速下降及发生营养不良( 体重丢失超过10%)是重症患者普遍存在的现象, 并成为独立因素影响危重症预后。,危重患者营养支持的目的: 1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物, 维持组织器官结构与功能; 2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力, 从而影响疾病的发展与转归, 这是实现重症患者营养支持的总目标。,应该指出, 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持, 可减少净蛋白的分解及增加合成, 改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。推荐意见l : 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良, 需给予营养支持( C 级),如其他治疗一样，营养支持治疗应适用于个体病人。 特别是在危重症病人，更不可按“用了比不用好”、“多用无害”的错误论点，而随意应用 营养支持治疗。,一.营养风险评估,NRS 2002 （Nutrition Risk Screening Tool 2002，NRS2002）营养筛查工具,NRS2002 量表组成包括三部分：营养状态受损评分疾病严重程度评分年龄评分营养风险总分为上述三项评分之和，其总分为 07 分，如 NRS2002 评分3 分为无营养风险；NRS2002 评分3 分为有营养风险。,二.营养支持治疗时机,2009 年，美国肠外肠内营养学会( ASPEN) 的危重症病人营养支持治疗指南A4 条提出： 肠内营养应在病人入院后24 48 h 给予( Grade C) ，并且在其后的48 72 h 达到目标量( Grade E) 【解读】-在危重症病人，若肠道可应用时应及早给予肠内营养。,同一指南B1 条建议： “如肠内营养不能给予时，在病人进入ICU 后的前7 d 不需要进行营养支持( Grade C) 。” 病人在患重病前身体健康，无蛋白质-热量营养不良，在入院后7 d 仍不能经口进食或给予肠内营养时，可给予肠外营养( GradeE)。,A4 ：在病人入院后24 72 h 给予肠内营养可减少肠黏膜通透性，减少炎性细胞因子( 如TNF 等) 的释放与活性，减少脓毒症( sepsis) 或毒血症( toxemia) 。B1：资料表明，危重症病人应用肠外营养后有较高的并发症发生率与病死率的。但危重症病人在较长时间( 如14 d) 后，不用肠外营养者较应用肠外营养的病人，则病死率增加、住院时间延长等。 A4 与B1 提出的主要目的均不是为了营养。,Koretz 等认为，营养支持的适应证应修正为当有营养缺乏时进行营养支持。 如何界定营养缺乏：Winter 等认为，若病人没有水肿，体重指数(BMI) 17 时均需要营养支持。,对危重症病人，在48 h 内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量(脂肪) 贮备可以维持数周，这一点无人质疑。,在肝肾功能受损情况下, 营养底物的代谢与排泄均受到限制, 供给量超过机体代谢负荷, 将加重代谢紊乱与脏器功能损害。 对ICU 患者来说, 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。,在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段, 均不是开始营养支持的安全时机。 原因胃肠道的低灌注与缺血缺氧直接影响胃肠功能, 是导致肠衰竭的重要原因之一。在胃肠功能障碍及组织低灌注状态下实施肠内营养, 易出现腹胀、反流、误吸等不耐受表现, 甚至非梗阻性肠坏死等严重并发症。,对于病情危重者，有效的复苏及组织灌注充分是开始任何形式营养支持的前提。 美国肠内肠外营养学会与危重病学会颁布的营养指南对此的定义为: -不需要2 种以上的血管活性药物维持循环稳定，不需要血管活性药物联合大量液体或血液制品维持血压。,严重创伤应激患者的营养支持时机： 创伤危重患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养,原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施,因此营养支持应在呼吸、循环相对稳定和内环境紊乱基本纠正后才能进行。,严重创伤应激患者的营养支持时机： 有学者主张应在出现应激后6 8h即行全速、全量营养; 反对意见： 伤后分解代谢远远大于合成代谢,过早地增加营养不但不能利用,还会增加代谢负担甚至产生不利的影响。 应优先处理呼吸、循环功能,纠正酸碱失衡,伤后48h内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮目的,营养支持适当时机应在伤后48h。,围手术期患者的营养支持时机： 应根据病人具体情况考虑，包括营养状态、疾病状态以及手术情况等。 （1）术前： 对存在较严重营养不良或高营养风险的病人，术前给予短时间（约1 周）营养支持（特别是肠内营养），有助于纠正或改善病人的代谢与营养状态，提高对手术和麻醉的耐受能力。 需要掌握的原则是：不要为追求纠正营养不良和热量与蛋白质的正平衡而过久的延迟手术。,（2）术后： 术后小肠动力恢复最快，数小时即开始，胃运动约需要24 h，结肠最慢需要34 d。 只要解剖允许，早期肠内营养（2448 h）在临床上是可行的。对于手术后预计710 d 肠内营养或口服饮食不能达到热量目标的病人，肠外营养仍然是指南推荐的选择。,推荐意见2 : 重症患者的营养支持应尽早开始( B 级) 推荐意见3 : 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力( E 级）,三.营养支持治疗方式,虽然E N 能更好地维护肠道猫膜屏障的完整性, 但由于颅脑创伤患者的胃瘫发生率较高, 在这类患者的营养途径选择时应考虑到这一问题。 推荐意见20 : 对重度颅脑创伤患者, 宜选择经空肠实施肠内营养( C 级),推荐意见4 : 只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全应用, 应积极采用肠内营养支持( B 级) 推荐意见5 : 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足, 应考虑肠外营养, 或联合应用肠内营养( C 级),四.营养支持治疗用量,国外一个随机多中心的临床研究报道了4 640 例ICU 的危重症病人，第一周内行EEN 支持，所需热量不足部分由PN 来补充（按照欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南）；对照组病人也行EEN 支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN 补充。,那组的结果更好？,全美心肺血液研究院ice 等ADS 临床研究组发表的1 000例ICU 呼吸衰竭病人论文： 方法早期滋养营养(10 ml /h 48 h 内)，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN(25 ml /h，第6 小时增加量，直至热量需要达到目标量)。 结果看似更积极的EN 支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症。 结论早期补充足量EN 并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。,应激早期, 合并有全身炎症反应的急性重症患者, 能量供给在( 20 一25 kcal.kg/d), 被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“ 允许性” 低热卡喂养。目的: 避免营养支持相关的并发症, 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者, 病情稳定后, 目标喂养可达30 一35kcal.kg/d，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。 肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。,总 结 恰当的营养治疗方案过程管理包括： 1. 评估营养高风险与营养不良情况；2.认识年龄与基础状态特点及其对代谢和营养供给的要求；3.营养支持实施前首先保证生命体征