2018最新非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗PPT课件

脂肪肝的个性化诊断与治疗,实用肝脏病杂志编辑部,1,脂肪肝 病理学改变/影像学发现/临床综合征,2,脂肪肝的病理学诊断,大泡性肝脂肪变常见，慢性起病，缓慢进展,小泡性肝脂肪变罕见，急性起病,3,单纯性脂肪肝,4,脂肪性肝炎,5,脂肪性肝纤维化肝硬化,6,脂肪肝的影像学诊断,Loomba. Hepatology. 2014.,7,FibroScan or FibroTouch,Fan et al. World J Gastroenterol 2014; Dig Dis Sci 2015; Liver Int 2015; Clin Dig Liver 2017; J Dig Dis 2017,8,脂肪肝的病因学分类,特殊类型脂肪肝酒精性脂肪性肝病（酒精性肝病，ALD）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）混合性脂肪性肝病（酒精滥用+/-肥胖症+/-HCV感染）其他肝病合并脂肪肝HBV携带者或慢性乙型肝炎合并ALD和/或NAFLD遗传代谢性肝病合并ALD和/或NAFLDALD和/或NAFLD合并药物与中毒性肝损害,9,Fatty Liver in General Population,Fan, J Hepatol 2005; 43:508-14. Zhou, WJG 2007;13:6419-24. Yan, Hepatol Int 2008; 2:S86-S87. Li, HBPD Int. 2009;8:377-82.Yan, JGH; 2013, 28:1654-9. Yang Z, Sci Rep. 2016;6:37886.,10,Fatty Liver more closely related to Obesity than Alcoholism,Fan JG, et al. J Hepatol 2005;43:508-514.,11,NAFLD的疾病谱,非酒精性脂肪肝（NAFL）：大泡性肝脂变伴或伴不伴有轻度小叶内炎症或气球样变。肝病进展慢，发生纤维化和肝衰竭的风险低。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂变合并小叶内炎症和气球样变，伴或不伴肝纤维化。可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。NASH肝硬化：近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎组织学证据但无其他损肝因素的肝硬化。隐源性肝硬化：病因未明的肝硬化，但患者有肥胖和代谢综合征等代谢性危险因素。,12,Cryptogenic cirrhosis,隐源性肝硬化,13,美国NAFLD的流行现状,14,正常肝脏,单纯性脂肪肝,NASH 肝纤维化,肝硬化,NAFLD年发病率 3-4%; 改变生活方式使60%的NAFLD 缓解,25%的单纯性脂肪肝进展为NASH，后者很难自发缓解,单纯性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纤维化进展一级；至今无肝硬化逆转的报道,肝细胞癌,30-50%的NAFLD相关HCC没有肝硬化背景，非肝硬化NASH每年HCC发病率 25kg/m2腹型肥胖:腰围90cm（女性80cm）代谢综合征腹型肥胖高血糖血脂紊乱高血压胰岛素抵抗,16,亚洲国家肥胖和脂肪肝流行现状,Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873.,亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势,中国脂肪肝的患病率变化趋势,17,全球CHB和NAFLD流行现状,Schweitzer A, Lancet 2015. Younossi Z M, Hepatology 2015. Rinella M, Hepatology 2016,18,Wang FS, Fan JG, et al. Hepatology 2014; 60:2099-2108.,19,肥胖患者脂肪肝的诊断,肥胖症和/或代谢综合征、2型糖尿病患者B超和CT等影像学检查发现弥漫性脂肪肝，提示NAFLD。改变生活方式减肥后，影像学脂肪肝消减轻或消退，更加支持NAFLD的诊断。,20,A: Central obesity, B: IFG,C: Low HDL-C D: Hypertriglyceridemia, E: Hypertension,Fan JG, et al. JGH 2005; 20:1825-32.,21,瘦人脂肪肝的诊断,主要指体重指数正常（23 kg/m2），有时也包括超重（1提示IR，有助于NAFLD的诊断（B2）。随访时伴有HOMA-IR改善的体重下降，预示代谢危险因素和NAFLD的改善（C2）。,胰岛素抵抗的诊断,24,影像学阴性的NAFLD的诊断,不明原因血清ALT、GGT持续增高半年以上影像学未发现脂肪肝肥胖？代谢紊乱？脂肪肝指数、肝脂肪指数、NAFLD指数,25,,26,26,Fan JG, et al. JGH 2007;22:1086-91.,27,NAFLD是肝脏肥胖、内脏肥胖、恶性肥胖,Bellentani (2009) Ann Hepatol,一胖生百病,28,NAFLD的治疗目标,鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段首要目标：减肥和改善IR，防治MetS和DM及其并发症，从而改善患者生活质量和延长存活时间。次要目标：减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿。特殊要求：脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝癌及其并发症的发生。,29,各国NAFLD治疗指南的异同,30,非酒精性单纯性脂肪肝 肥胖和代谢危险因素的管理 预防NASH，糖尿病，心血管疾病和癌症,31,32,针对肥胖的生活方式干预为NAFLD及其并存疾病的一线治疗措施。临床营养师参与，节制饮食、增加运动、修正不良行为。1年内体重下降3-5%以上可使单纯性脂肪肝消退。1年内体重降低7%-10%以上并维持半年以上可使脂肪性肝炎改善伴肝酶恢复正常。,改变生活方式,33,生活方式干预减肥,J Am Diet Assoc. 2007;107:1755-1767.,34,35,代谢综合征的药物治疗,肥胖症：奥利司他、二甲双胍？拜糖苹？利那鲁肽高粘血症：治疗睡眠呼吸暂停综合征，阿斯匹林（减少CVD、抗癌）高血压病：血管紧张素2受体拮抗剂（沙坦类药物，保肝抗纤维化？）高甘油三酯血症：n-3脂肪酸、贝特类（减少急腹痛和胰腺炎）高胆固醇血症：他汀（减少CVD、降门脏压力、抗癌）糖调节受损/糖尿病：胰岛素增敏剂（防治糖尿病及其相关疾病）,36,显著减少心血管事件及其死亡率有可能减慢NAFLD患者肝纤维化进展有可能减少糖尿病患者肝细胞癌发生率有可能减少肝硬化患者失代偿和寿命延长他汀可用于降低血液LDL-C和预防心血管事件，但既其不促进也不改善肝脏疾病。可以安全用于合并肝酶增高的NAFLD或NASH患者的降血脂治疗。,他汀在NAFLD患者中的应用,37,胰岛素增敏剂,二甲双胍：不能降低转氨酶，不能改善脂肪性肝炎，但可以安全用于NAFLD患者，旨在辅助减肥、预防糖尿病以及减少糖尿病患者肝细胞癌发生风险。 吡格列酮：尽管可以改善脂肪性肝炎和降低转氨酶，但长期治疗的效果及安全性令人担忧。不推荐用于非酒精性脂肪性肝炎的常规治疗。,38,NHANES data 2007-2010, n = 4,926,Bariatric Surgery Could Potentially Improve Success in Achieving all 3 Targets of Therapy,Diabetes Care 2013,为什么？怎么办？,39,减肥的效果与体重反弹,改变生活方式+减肥药物减肥手术,Annals of Surgery 222(3):339-501995 (1995)Diabetes Care 27(1):155-61 (2004),40,BMJ Oct 22, 2013,11项研究，796例患者，体重指数27-53 手术优于药物治疗体重、血糖、甘油三酯的下降，2型糖尿病的缓解，代谢综合征的缓解，生活质量的改善在降低血压和低密度脂蛋白方面无差异无术后心血管事件和死亡报道并发症：贫血 (15%)，再次手术 (8%),41,减肥手术对NAFLD的影响,前肠减肥手术后未见肝功能恶化，包括R-Y gastric bypass，Adjusted gastic banding，Gastroplasty and sleeve gastrectomy。累计15项766例手术前后肝活检资料显示肝脂肪变改善 93% （95%CI 84-98%）脂肪性肝炎改善 82% （95%CI 64-95%）肝纤维化改善 73%（95%CI 65-81%）,Mummadi R, et al. 2010，Clinical Gastroenterol Hepatol.,42,减肥手术治疗肥胖的NAFLD,160例减肥术后 31月再次肝活检，脂肪变消失率75%，NASH消退率90%，纤维化改善或消退率56%，桥接纤维化改善或消失率58%。Taitano, et al. J Gastrointest Surg 2015; 19:429-36. 381例减肥术后5年再次肝活检，90%的患者肝纤维化程度未改善甚至恶化。 Mathurin et al. Gastroenterology 2009; 37:532-40.,43,非酒精性脂肪性肝炎特别是并存进展性肝纤维化的患者针对肝损伤和纤维化的药物治疗，阻止肝病进展,44,NASH特别是合并F2患者应接受药物治疗对于病情轻但疾病进展风险高的人群（如合并糖尿病、代谢综合征、持续性ALT升高、炎症-坏死严重）也应考虑药物治疗以预防疾病进展（B1）。吡格列酮（疗效似乎可靠但仅用于合并T2DM患者）、维生素E（短期治疗的耐受性和安全性较好）或两者联用（B2）。抗炎保肝抗纤维化药物？！,45,46,Ongoing,47,东西方NAFLD的异同,Fan JG, Kim SU, Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873.,48,王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位.中华肝脏病杂志,2011,19(1):76-77.,抗炎保肝药物的分类,49,保肝抗炎药物的适应证,肝活检提示NASHNAFLD伴肝酶增高基础治疗导致肝损基础治疗可能伤肝并存进展性纤维化,改变生活方式,纠正代谢紊乱,保肝抗炎抗纤维化,避免加重肝损害,处 理并发症,控制体重腰围,肥胖胰岛素抵抗氧化应激炎症损伤,2010年版中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2015年版中国脂肪肝防治指南科普版,50,双环醇优于维生素E治疗NASH？,Clin Drug Investig. 2014; 34:1-7. Randomized, vitamin E-controlled trial of bicyclol plus metformin in NAFLD patients with abnoral LFTs and IFG.,51,52,53,肠菌紊乱参与NASH的发病,肥胖,糖尿病,内毒素,乙醇,三甲胺,54,55,脂肪肝相关的学术专著,56,脂肪肝的中医药个性化治疗,“肥人多痰湿”，“酒家多湿热”，“肥人多气虚”等，提示脂肪肝患者多属本虚标实，内生湿热。NAFLD为现代病名，涉及祖国医学中“痰症”，“湿阻”，“胀满”，“积症”，“胁痛”等病证。ALD涉及中医“酒疸”、“胁痛”、“伤酒”、“酒癖”、“酒胀”、“酒鼓”