急性上消化道出血ppt演示课件

急性上消化道出血,.,2,上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,.,3,病因与发病机制（ 80%的病人可找到出血的病因）,胃十二指肠溃疡 门脉高压症 应激性溃疡或出血性胃炎 胃癌 胆道出血 其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。,.,4,急性上消化道出血的原因,诊断 百分比(%)消化性溃疡 3550胃十二指肠糜烂 815食管炎 515静脉曲张 510Mallory-Weiss 撕裂 15上消化道恶性疾病 1血管畸形 5罕见病因 5,.,5,上消化道出血病因,.,6,分类,非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB) 食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB),.,7,食管胃静脉曲张出血,由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血。 EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病,在我国以肝硬化最为常见。,.,8,临床表现,呕血和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血细胞变化,.,9,呕血与黑便,是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血 取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别,.,10,判断上消化道还是下消化道出血,.,11,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态,失血性周围循环衰竭,.,12,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,.,13,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38.5，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,.,14,血细胞变化分析失血性贫血出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,.,15,诊断与鉴别诊断,1.上消化道出血的诊断呕血/黑便/失血性周围循环衰竭；呕吐物或粪便潜血试验强阳性；血红蛋白含量/红细胞计数及血细胞比容下降。,.,16,临床上需注意以下几个问题1呕血与黑便需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致2黑便需与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽血，对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验；3呕血与咯血的鉴别 4有的病人先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便，如不能排除上消化道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑粪5确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂；部分病人是因消化性溃疡或其他病变所致出血 6.重视病史与体征在病因诊断中的作用,.,17,必要的化验检查及出血严重程度判断,常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查；,.,18,失血量的判断,病情严重度与失血量呈正相关，不能仅仅根据呕血或黑便量判断出血量；根据临床综合指标对出血量判断通常分为：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20以上）；显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）；隐性出血（粪隐血试验阳性）。根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量。,.,19,上消化道出血病情严重程度分级,.,20,预后评估,病情严重程度分级：根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高；Rockall评分系统：Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。,.,21,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,注：*收缩压100mmHg，心率100次/分；收缩压100mmHg，心率100次/分；收缩压100mmHg，心率100次/分,.,22,活动性出血的判断,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋自测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增加；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。,.,23,活动性出血的判断,注意:多次大出血史/本次出血量大/24小时内反复大出血/食管胃底静脉曲张破裂出血/原有高血压或明显动脉硬化，再出血的可能性大。,.,24,如何明确出血的病因和部位,病史与体征胃镜检查:X线钡餐检查B超选择性动脉造影/小肠镜检查等手术探查,.,25,内镜检查的时机和条件,时机出血量相对较少者：一般择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定应迅速纠正循环衰竭，心率 120次/min，收缩压 90mmHg、血红蛋白升至 70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；有条件可气管插管，以防误吸,.,26,内镜检查的意义,1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡2.判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位3.内镜治疗,.,27,上消化道出血处理的共同原则,(1)迅速稳定患者的生命体征；(2)评估出血的严重程度；(3)确定出血部位；(4)确定出血的可能原因；(5)为急诊内镜检查创造条件；(6)进行急诊内镜检查，并根据检查作下一步治疗方案。,.,28,急诊处理,首先抗休克及迅速补充血容量，然后再进一步防止继续出血及再次出血和病因治疗。1.休息并禁食：绝对卧床休息，抬高下肢；保持呼吸道通畅，头偏向一侧；呼吸急促者给氧；烦躁不安者给与镇静剂，肝硬化禁用吗啡及巴比妥类，以免引起肝性脑病。活动性出血期间应禁食。,.,29,2.出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，推荐对活动性或重度出血者插入胃管，以观察出血停止与否；监测意识、脉搏和血压（注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物的影响）、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,.,30,3.液体复苏,建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。,.,31,液体复苏血容量补足的征象,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。,.,32,液体复苏液体的种类和输液量,常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品；急性失血后血液浓缩，血较粘稠，应静脉输入510葡萄糖液或平衡液等晶体液；失血量较大（如减少20血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。,.,33,液体复苏输血指征,收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低低幅度30mmHg；血红蛋白5070g/L，Hct25；心率增快（120次/分）。,.,34,液体复苏血管活性药物,在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。,.,35,止血措施,内镜下止血；抑酸药物；止血药物；选择性血管造影及栓塞治疗；手术治疗。,.,36,内镜下止血,起效迅速、疗效确切，应作为首选；可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。,.,37,内镜治疗：热探头,.,38,内镜治疗：止血夹,.,39,抑酸药物,提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；临床常用的为质子泵抑制剂（PPI）和组胺H2受体拮抗剂（H2RA）。诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等；H2RA：常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注，可用于低危患者。,.,40,抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,.,41,止血药物,止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效；对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml），应避免滥用止血药。,.,42,血管造影及栓塞,选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止，无效者可用明胶海绵栓塞,.,43,手术治疗,诊断明确但正规药物和介入治疗无效者、诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,.,44,原发病的治疗,对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗；需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或粘膜保护剂。,.,45,食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB),.,46,诊断,1.临床表现:需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。2.内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血,EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGVB诊断也可成立。,.,47,.,48,治 疗,药物治疗内镜治疗三腔二囊管压迫止血抗生素的应用放射介入外科手术,.,49,药物治疗,生长抑素及其类似物施他宁:首剂250g加入5GS20ml静脉推注，然后3mg加入5GS中以250gh速度静脉滴注奥曲肽:首剂0.1mg加入5GS20ml中静脉注射，继而0.30.6mg加入5GS中以25-50gh速度静脉滴注，或用0.1mg皮下注射,.,50,药物治疗,血管加压素 0.2U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至0.4U/分。出血控制后，继续用药812小时，然后停用；治疗4-6小时控制出血，及时改用其他疗法副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压,.,51,内镜治疗:主要有曲张静脉套扎治疗(EVL)和曲张静脉硬化治疗(EIS),.,52,三腔二囊管压迫止血,食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用胃囊注气(180250ml)，向外加压牵引，若未能止血，可再予食管囊充气(100150ml)警惕置管引起的窒息置管24h后放松，出血停止后24h，可放出气囊内气体，继续观察24h，如未再出血，即可拔管 该方法目前仅作为临时性急救措施。,.,53,.,54,抗生素的应用,进展型肝硬化尤其出现出血时易并发细菌感染。大约肝硬化上消化道出血入院患者存在感染。入院后形成感染的增加到50%,