骨与关节感医学幻灯片

.,1,骨与关节感染,2,.,第一节 化脓性骨髓炎,定义：化脓性细菌侵入骨髓，骨皮质和骨膜而引起的炎症称为化脓性骨髓炎。好发于儿童长管状骨的干骺端。致病菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌。感染途径：血源性（常见），创伤性，外来性。临床分为急性和慢性。,3,.,一、急性化脓性骨髓炎：,（一）病因：金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径：血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。骨关节手术无菌操作不严格引起骨髓炎。蔓延性：骨骼附近软组织感染扩散，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,4,.,（二）病理：,骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。 早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。1、骨内病灶的形成：起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。,5,.,胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径：,1、干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2、穿破骨皮质，侵入骨膜下3、骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4、至关节腔5、穿破骨膜至关节周围 6、穿破骨膜至软组织,6,.,2、脓肿的蔓延途径：（1）脓肿向骨髓腔蔓延：骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。 （2）骨膜下脓肿形成：骨髓腔内脓液可沿中央管（哈佛氏管 ）扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。（3）穿入关节引起化脓性关节炎：成人骨骺板无抵御能力，比较容易并发化脓性关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。,7,.,3、死骨形成：骨膜下脓肿形成，骨膜掀起，血管栓塞造成局部骨缺血性坏死周围炎性肉芽组织对坏死骨的吸收，加上破骨细胞和蛋白溶解酶的作用，导致骨的分离形成死骨。4、急性骨髓炎的转归：（1）经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收而完全治愈。（2）急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。（3）转为慢性化脓性骨髓炎。,8,.,（三）临床表现及诊断：,1、全身症状：全身症状严重。发病急，开始即有发热，多驰张性高热达3941，全身倦怠、酸痛，食欲不振，畏寒，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象。2、局部症状：早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道。,9,.,3、化验检查：早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白细胞及中性多核粒细胞明显增高，一般有贫血。分层穿刺：抽出物可作涂片及培养4、X线检查：一般在发病后2周内，不显示骨质破坏，高质量的线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。发病3周后X线可见干骺端骨质疏松，骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，周围软组织肿胀影。,10,.,骨髓炎早期X线改变,11,.,5、其他检查：核素骨显像，常用的骨显像剂为；锝99-亚甲基二磷盐，枸橼酸镓67。 CT、MRI：可提前发现病灶及骨膜下脓肿。6、鉴别诊断及并发症：（1）软组织炎症：蜂窝织炎、丹毒等软组织感染，全身中毒症状较轻，局部炎症较广，压痛范围大且表浅。（2）化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液。,12,.,6、鉴别诊断及并发症：（3）风湿性关节炎：全身和局部症状均较轻，常为多关节游走性。（4）尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，“葱皮样”骨膜下新骨形成，可摸到肿块骨髓炎常见的并发症： 化脓性关节炎，病理性骨折；肢体生长障碍；关节痉挛及强直。,13,.,（四）治疗：,1、全身支持治疗：降温处理，保护心、肝、肾等脏器功能，多次少量输新鲜血。2、药物治疗：早期、联合、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。3、局部治疗：牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免病理性骨折。,14,.,4、手术治疗：形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时手术。,15,.,二、慢性化脓性骨髓炎：,急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底；或低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎（一）病因：急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。有死骨或异物和死腔的存在。局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。,16,.,（二）病理：,由于死腔内含有炎性肉芽组织、死骨、脓液、瘢痕及残留的细菌，瘘道分泌物等，不断导致： 1、骨的增粗，硬化包壳 2、皮肤瘢痕，有的癌变 3、全身脏器因长期消耗发生淀粉样变,17,.,（三）临床表现及诊断：,1、全身症状：窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现全身中毒症状。2、局部症状：（1）经久不愈合溃疡或窦道（2）皮肤菲薄色泽暗（3）肢体增粗及变形（4）局部反复红肿热痛（5）病理骨折、肢体短缩或成角畸形（6）关节挛缩或僵硬。,18,.,3、X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨硬化，骨增粗，骨髓腔封闭。有死骨、死腔，有包壳。,19,.,（四）治疗：,1、治疗原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。以手术为主+药物=综合治疗2、手术适应证：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者，均应手术治疗,20,.,3、手术方法：（1）病灶清除术：骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除：如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。（2）消灭死腔：可用带蒂肌瓣充填死腔、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。,21,.,第二节 化脓性关节炎,定义：由化脓性细菌所致关节腔内的化脓性感染。 致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等。 感染途径：血源性、开放性损伤、医源性（手术、局部封闭等），骨、软组织感染的直接蔓延。 多为单一肢体大关节感染,22,.,病理：,化脓性关节炎病变发展分为三期：1、浆液性渗出期：系病变早期，仅有充血、水肿，渗出液中有白细胞，无骨质破坏，可完全吸收，恢复正常。2、浆液纤维蛋白性渗出期：此期特点是渗出液中出现纤维蛋白及酶类物质，对关节软骨产生破坏并形成关节纤维性粘连，引起功能障碍。3、脓性渗出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显，可遗留关节活动障碍，甚至完全强直于非功能位。,23,.,临床表现及诊断：,1、一般起病急，寒战，高热39 2、关节肿胀，疼痛，功能障碍 3、受累关节红、肿、热、压痛，关节痉挛 4、关节常呈屈曲位 5、关节穿刺检查：是确定诊断和选择治疗方法的重要手段，依疾病发展的不同时期，关节液性质不同，关节液细菌培养及药敏试验可指导临床抗生素的应用,24,.,6、实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，血沉升高 7、 X线检查：早期仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄；晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。8、与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。,25,.,治疗：,治疗原则：是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体