胆囊PPT课件

胆囊结石,1,胆石病的绝对患者数目相当惊人,我国是个人口大国4-7的成年中国人患有胆囊结石病,2,胆囊切除术,OC and LC,3,胆囊挂在树上的一个桃子,胆囊“摘除”术,腹腔镜手术的突破口,4,最多,腹部外科再手术之最,最难,手术“意外”带来的灾难最难以应对,胆道再次手术,5,6,简单的解剖,胆囊切除决非平安无事！,7,腹腔镜胆囊切除术胆管损伤问题 1998年中华普通外科杂志 (述评),1994年 美国 LC损伤率为0.51992年 中国 LC损伤率为0.32%1998年 中国 LC损伤率为0.19% 意大利 LC损伤率为0.26%,8,国内39238例LC损伤率0.32,国外查帐136816例LC损伤率0.59,保险登记160万例LC损伤率0.5,以“查帐”方式得到资料，实际LC胆管损伤率为0.59%1.09%,9,0.32% 0.59% 1.09% LC胆管损伤率意味着什么？,136816例 LC0.59%= 766例142946例 LC1.09%= 1491例142946例 LC0.32%= 457例,39238例0.32=126例,10,英国的LC胆管损伤: 据医疗纠纷国家管理处(NHSIA)2000-2005年英国共有208起普外科腹腔镜手术诉讼案，与LC有关者133起(64)，而72为胆管损伤，死亡率6。每例平均赔付53901英镑。只20的胆管伤在手术中被发现，延迟发现者则赔款增多。在同期LC186 661例，胆管损伤率0.33。,我国的LC胆管损伤在医疗投诉中也占有相当高的比例，惊人的案例,11,广东下岗女工董某，1993年8月26日因胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除术。术中大出血，后经钛夹夹住及电灼止血；约两周后伤口愈合;9月因皮肤、巩膜黄疸第二次就诊，发现其肝内胆管扩张、胆总管中上段梗阻，再进行剖腹胆管探查术，并行狭窄部胆管切开、整形、胃窦切除、胃空肠吻合等手术，94年2月出院。此后因胆道吻合口漏、胆道术后感染、狭窄等原因又先后5次在某人民医院住院治疗，先后16次开腹手术，前后7次住院共计2194天。,12,2002年提出鉴定，某委员会作出鉴定结论，董某不服，上诉,广东省医学会 03年11月鉴定三级丙等医疗事故，医院负次要责任。董某于04年12月向一审法院提起诉讼，并申请由司法鉴定机构对医案重新鉴定。,赔偿金80%,2005年9月15日，中华医学会鉴定认为本医疗纠纷属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,赔偿金100%36万,一审,二审,13,在困难或是意外的情况下，胆囊结石可能使外科医生诉讼缠身,而胆管结石又使患者病不离身，发展至终末期胆病的结局,外科医生挥之不去的阴影,14,15,技术困难,急性胆囊炎的腔镜下胆囊切除术 三角区粘连致密，组织结构不清,Mirris征的腔镜下胆囊切除术 胆囊管处理稍不慎，即可造成肝、胆总管缺损、损伤,16,胆囊萎缩时的腔镜下胆囊切除术 ”胆囊“难以辨认、抓取，勉强操作，招致损伤,右半肝萎缩时的胆囊切除术 右半肝萎缩，肝脏转位，胆囊被转位到部位深在的右膈下间隙腔，显露操作困难,17,胆囊切除术后一月高度腹胀,腹腔内大量胆汁性渗液,解剖变异的胆囊切除术 在“熟悉的区域”出现了不熟悉的结构，盲然处理，或尚无认识，招致意外损伤,18,胆囊癌的胆囊切除术 技术要求提高， 部分肝切除+相应区域淋巴结清扫,19,并存门脉高压症的胆囊切除术 肝门区大量异常、变异、薄壁的血管分支损伤；凝血功能异常，创面渗血不止 均可招致难以控制的术中、术后大出血,肝功能储备不足，易发生肝功能衰竭盲目缝扎止血，造成胆管损伤抗凝止血，导致门静脉大量血栓形成，进一步加重肝损伤,20,最大的困难太容易,错误观念的心理性因素正如Reason(1990)在“人类的错误”一书中说：“信息自动整合的代价是感受、记忆、思维、行动的偏差总是倾向于所熟悉的和期望的”,21,血管损伤,胆管损伤,肠管损伤,22,23,MRCP示胆管中断,24,解决办法,多参与,步步求证,25,技术要点,术前充分评估，不要“想当然”特别是对门脉高压症病人术前进行详细的必要检查，充分了解肝功能情况和异常血管的分布,26,步步求证，仔细辨认各类管道结构，分清再钳夹离断,肝外胆道的立体解剖结构对腹腔镜手术的顺利进行至关重要,27,顺逆结合切除,宁可分破胆囊，不可损伤胆管肠管,不急于强行分离胆囊三角区,清楚辨析胆管,胆囊管开口于右肝管,必要时中转,双胆囊管,28,胆囊动脉、各种变异血管的辨识和处理出血时勿盲目钳夹，无损伤肝动脉以防止缺血性胆管病发生胆囊周围静脉丛（尤其门脉高压时）,胆囊动脉来源于胆总管的后方，行走于胆囊管的右前上方,血管的稳妥处理,29,肝硬化发生胆道疾病是正常人23倍伴有大量侧枝循环形成，肝门区异常血管肝叶萎缩增生常使胆囊位置变异胆囊壁水肿或萎缩肝功能损害、凝血功能异常,增加了手术的风险和困难,特殊条件下的 手术时机选择和技术操作,指征从严,30,积极做好术前准备，将肝功能调整到Child A级，凝血功能正常完整的术前检查评估，对异常血管的分布有较为清楚的认识和门脉高压断分流手术同时实施时，先切脾尽量减少对肝脏有损害的麻醉药低压气腹（812mmHg），减少对门静脉和或肝动脉灌注的影响,31,戳孔时注意勿损伤皮下扩张的血管最小限度剥离胆囊三角，选择胆囊管少血管处，尽量不做浆膜的拉扯和撕脱三角区众多变异小血管，用清创辨析小号钛夹夹持止血，不能像通常处理一般性电凝处理注意防止电凝钩挂破小血管招致难以控制的出血注意每部操作准确，一次完成，避免移动钛夹钳或分离钳，无意时将周围血管扯破,32,抓持胆囊用力均匀，勿撕脱肝包膜引起出血特别注意胆囊床的处理，用小号钛夹钳稳妥钳夹来自肝床的血管，不能靠简单的电凝烧灼止血；肝床压迫止血炎症重时可考虑部分切除、造瘘等，不勉强追求完整切除必要时及时中转放置引流止血处理慎用血小板、抗凝剂,33,术前全面检查，科学评估各脏器功能，特别是心肺脑功能，血管病变、血糖高低等，权衡利弊择其优对并存病进行调理（如调整血糖，适当降压，改善心、肺、肾功能等），稳定后方决定妊娠，产褥期结石性胆囊炎尽量选择创伤小，对心肺功能影响小的术式，