齿突骨折固定非融合

新鲜齿突骨折后路钉棒固定非融合技术,王雪鹏 朱六龙杭州市骨科研究所浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院骨科,背 景,寰枢椎创伤增多原因人口老龄化交通事故增多检查方法进步,从牵引、外固定到前、后路手术从融合固定到非融合固定,齿突骨折特点,占所有颈椎骨折的10-15%颈椎极度过伸或侧屈暴力寰枢椎复合损伤,田纪伟,等.中国矫形外科杂志,2013,21(23):2362-2366.,高位颈髓压迫症状,枕颈部疼痛、旋转受限四肢感觉或运动障碍步态不稳呼吸骤停,齿突解剖,尖韧带,十字韧带（横韧带）,翼状韧带,判断C0-1-2不稳方法,是否需要手术甚至融合固定？合并寰枢椎复合损伤需后路寰枢椎融合！,Anderson&DAlonzo分型,Anderson LD,DAlonzo RT.J Bone Joint Surg,1974,56(A):1663.,以横韧带为标志,II型骨折亚型：Grauer分型,或可外固定,前路齿状突螺钉最佳适应证,后路融合术更稳妥,Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,以寰椎下缘为标志，以枢椎关节突损伤为切入点,Grauer建议的治疗策略,Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,不同外固定方式：依从性差、 骨折愈合率低,软围,费城,密涅瓦,骨牵,Halo,外固定评价,型为稳定性骨折，颈围保护即可新鲜型，应用Halo-vest，骨折愈合率浮动在35%-85%之间型骨折不伴寰枢椎不稳或寰枢椎复合损伤，颈围或Halo-vest型骨折若存在移位，后路寰枢椎融合术最稳妥,Sime D, et al. ANZ J Surg,2014,84(5):320-325.,前路手术方式,前路主流术式保留C1/2活动度,C1/2活动度完全丧失,前路齿突螺钉固定,优势：保留寰枢关节的旋转功能 属于“非融合技术”缺点：看似“操作简单” 术前复位要求高 术中电透次数多 并非所有型、浅型骨折皆适用,骨折不愈合（高达20%）螺钉位置不佳、断裂、松动、脱出等C2/3融合神经血管损伤等,手术并发症,前路齿突螺钉固定,是“不伴寰枢椎不稳的、新鲜的型骨折” 金标准吗？,禁忌症 年幼及齿突较细小者短颈畸形颈椎僵直严重骨质疏松伴有上颈椎其他骨折,刘少喻,等.中华骨科杂志,2003,23(10):595-598.,前路齿突螺钉固定,是“不伴寰枢椎不稳的、新鲜的型骨折” 金标准吗？,禁忌症根据Grauer建议： 考虑骨折线方向、粉碎程度再补充：陈旧性骨折或不愈合皆需后路融合术,Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,前路齿突螺钉固定,最佳适应证根据Grauer建议：部分新鲜B型骨折,Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,后路融合固定技术,Brooks,Gallie,Magerl,Harms,Harms技术,后路融合固定技术,优势：手术视野开阔、内固定强度高劣势：丧失C1/2旋转（占颈椎40-60%）适应证：C型骨折 移位严重或不能复位的B型骨折 病理性骨折 陈旧性骨折、骨折不愈合 前路齿突螺钉固定失败,Steltzlen C, et al.Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(5):615-623.,初步尝试应用“后路寰枢椎椎弓根螺钉复位固定非融合技术”治疗新鲜型齿突骨折提高骨折愈合率，改善寰枢椎术后活动度,目 的,选取2013年6月至2014年6月因车祸伤收治的2例、男性、型齿突骨折患者以颈痛和颈椎活动受限为主，无明显脊髓压迫症状术前均行颅骨牵引1周以内在全麻下行期后路寰枢椎钉棒固定，置钉过程顺利，并不植骨6月至1年后期手术取出内固定,方 法,PreOp=3D-CT Post:3D-CT PostOp: 9M,Posterior reduction and temporary fixation典型病例,李*，男，36岁,CASE 1,张*，男，40岁,B. 齿状突骨性愈合 51例,PreOp=3D-CT PostOp: 12M,Posterior reduction and temporary fixation典型病例,张*，男，42岁,CASE 2,讨 论,基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术后路暴露充分，看似“置钉难度大”钉棒系统稳定性好，初始力学强度更高，最终骨折愈合率高不必过分强调术前复位，术中提拉复位，可实现解剖复位改打椎板螺钉的灵活性二期拆除内固定后，保留或恢复了寰枢椎旋转功能二期拆除内固定时，若直视下寰枢关节不稳或未达骨性愈合，可继续连接钉棒或植骨融合,齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术(Posterior reduction and temporary fixation),文献回顾（一）,倪斌等对2006年至2012年，共计22名患者，年龄40.211.3岁，5例B型、12例C型，5例型，平均随访41.826.8月，术后6月除1例未达骨性愈合而继续后路固定外，其余21例均拆除钉棒，平均拆除时间为4.11.0月。术后6月21名达到骨性愈合的患者的颈痛VAS评分、颈部强直、ASIA损伤评分、NDI评分以及患者满意度等都明显地较术前改善。患者术后C1-C2的屈伸达到4.81.6，旋转可达25.75.5。,文献回顾（二）,文献回顾（三）,陈其昕等报道13名患者，年龄40.013.1岁，皆为C型新鲜骨折，术前13.26.2天，不含型齿突骨折。共计52枚螺钉均成功植入C1-C2椎弓根，平均随访14.24.5月，至9.22.8月达骨折愈合后拆除螺钉。在拆除1月后颈椎轴向旋转为116.525.8，以正常人群对比，颈椎轴向旋转降低不足20%，效果优于后路融合术后减低55%或前路齿突螺钉固定后减低30%。寰枢关节旋转34.222.0，保留了大约30%颈椎旋转功能，与经前路齿突固定的效果大致相当。,Posterior reduction and temporary fixation骨折愈合率,文献中报道Halo-vest治疗型骨折的愈合率为35%-85%前路齿突螺钉治疗型骨折的平均愈合率约为80%,Dean Q, et al. Spinal Cord,2010,48(2):174-177.,上述所有临床病例报道骨折愈合率接近100%,Posterior reduction and temporary fixation适应证,相对适应证 非合并横韧带断裂的型、型齿突骨折最佳适应证 新鲜的C型骨折和牵引复位不佳、难以行前路螺钉固定的B型骨折陈旧性型骨折、伴有寰枢关节脱位、伴有寰枢椎复合损伤以及脊髓损伤，应尽量行后路融合术型齿突骨折可首先考虑外固定,王雪鹏,梁 鹤,田纪伟.中华骨科杂志,20