呼吸机相关性肺炎中国指南解读ppt演示课件

.,11,October 28th,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia VAP)2013版中国VAP指南解读,.,22,Contents,.,33,定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,.,44,定义,.,55,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,.,66,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,.,77,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,.,88,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,.,99,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,.,1010,病原学诊断,细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,.,1111,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT动态监测,CPIS评分,.,1212,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,.,1313,CPIS在VAP诊治中的应用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,.,1414,VAP的发病机制与预防措施,.,1515,VAP的发病机制,.,1616,一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),预防,.,1717,操作相关预防,经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力20 mmH2O手卫生口腔护理,.,1818,药物预防,消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B,.,1919,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),.,2020,集束化方案(VCB),美国健康促进研究所（IHI ）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,.,2121,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗,.,2222,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia EurRespir J，2006，27：158164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716,.,2323,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,.,2424,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,.,2525,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,.,2626,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺,.,2727,VAP耐药菌的抗生素选择,.,2828,VAP的目标治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,.,2929,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastr