后循环缺血ppt演示课件VIP

.,1,后循环缺血Posterior circulation ischemia,.,2,后循环的概念,后循环（posterior cerebral circulation） 又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。,.,3,SA (subclavical artery) 锁骨下动脉ECVA (extracranial vertebral artery) 颅外段椎动脉ICVA (intracranial vertebral artery) 颅内段椎动脉脉BA （basilar artery） 基底动脉AICA (anterior inferior cerebellar artery) 小脑前下动脉PICA (posterior inferior cerebellar artery) 小脑后下动脉SCA (superior cerebellar artery) 小脑上动脉PCA (posterior cerebral artery) 大脑后动脉,.,4,后循环的解剖,.,5,后循环的解剖,.,6,后循环解剖的特征,胚胎发育期，后脑结构的血液多数来自前循环具有高度的变异性、异常和持久的胎儿血管两个大动脉汇合成单一的较大主干VA走行经过、部分固定,.,7,后循环的变异,左侧VA起源于主动脉弓（80%）双侧VA不对称，左侧粗大（45%），右侧粗大（21%），粗细相近（24%）VA中止于PICA，其远端（通常与BA相交通）发育不全或不存在PICA起始于枕骨大孔以上水平（57），枕骨大孔以下（18），枕骨大孔水平（4），起点不明确（21）一侧PICA缺如（15%），发育不全（5）AICA起自BA尾侧1/3者占75%，缺如者占4%胚胎PCA（1/3），2%双侧胚胎PCA永久三叉动脉（0.10.2），永久舌下动脉,.,8,后循环解剖模型示意图,由颅内段椎动脉（ICVA）供血的延髓，由小脑后下动脉（PICA）供血的部分小脑,由BA供血的部分大脑和其分支供血的脑桥，小脑前下动脉（AICA）供血的部分小脑,由所有BA嘴侧、SCA和PCA以及其分支供血的中脑、海马，SCA供血的部分小脑和PCA供区,参照由Caplan公布，被Duvernoy 首次使用的模型,.,9,ECVA,入颅后发出脑膜前、后动脉 脑膜前动脉 脑膜后动脉椎动脉的颈段（V2段）分支有脊髓支和肌支 脊髓支沿颈神经进入椎管供应脊髓 肌支供应颈神经和颈椎椎体及关节和大的肌肉分支，并通过椎间孔穿出供应颈后肌群,.,10,ICVA,脊髓前动脉 脊髓后动脉：约73%的脊髓后动脉起自于小脑后下动脉，它沿着延髓和脊髓后外侧面下行，在不同节段，有来自椎动脉、椎动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉分支加入并形成脊髓后动脉后纵轴。小脑后下动脉（PICA）： 供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体 起始水平及行程常有变异（双侧不对称、缺如） 与SCA和AICA吻合（BA闭塞时）,.,11,BA，PCA,在桥脑延髓交界处两条VA吻合成BA，走行于基底动脉沟内。BA在桥脑与中脑交界处分开，成为PCA。BA的分支 AICA、内听动脉、脑桥支、SCA、PCAPCA是BA的终末支 1.皮层支：颞下动脉、距状动脉、顶枕动脉 2.深穿支：丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支 3.脉络膜后动脉,.,12,PCA,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,后循环缺血的定义,后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）20%PCI后循环TIA和脑梗死其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病,.,32,对后循环缺血的认识历史,前循环TIA“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）后循环“椎基底动脉供血不足”(vertebrobasilar insufficiency, VBI)经典的VBI概念有两个含义， 临床后循环TIA 病因大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注,.,33,对后循环缺血认识的提高,主要病因类同前循环缺血（主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况）最主要机制栓塞无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI,新英格兰医学中心后循环缺血登记研究，NEMC-PCR,VBI,PCI,.,34,后循环缺血的病因和发病机制,哈佛后循环登记、Michael.R后循环登记、洛桑登记、NEMC-PCR,.,35,后循环缺血的病因和发病机制,哈佛后循环登记、Michael.R后循环登记、洛桑登记、NEMC-PCR,.,36,后循环缺血的病因和发病机制,.,37,后循环缺血的危险因素,不可调节因素性别年龄种族遗传背景家族史个人史,可调节因素生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖高血压糖尿病高脂血症心脏病卒中/TIA病史颈动脉病变周围血管病高凝状态,.,38,后循环缺血的常见类型及临床表现,临床表现头晕、眩晕肢体或头面部的麻木肢体瘫痪感觉异常步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍跌倒发作偏盲声嘶，Horner综合症一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,类型TIA小脑梗死延脑外侧综合征基底动脉尖综合征Weber综合征闭锁综合征大脑后动脉区域梗死腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,.,39,后循环缺血的常见病变部位及血管,阻塞部位：ICVA和PICA区域、BA顶端、SCA、PCA分支病变部位：远段供血区（脑干腹侧、小脑上部、枕叶和颞叶） 中段供血区(桥脑和小脑前下部) 近段(延髓和小脑后下部)3. 根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制 延髓外侧梗死（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA 桥脑梗死（中段供血区域）基底动脉及深穿支病变 孤立性丘脑梗死（远段供血区域）深穿支病变 包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区心源性和动脉源性栓塞,Glass TA, Hennessey PM, Pazdera L (2002). Outcome at 30 days in the New England Medical Center posterior circulation registry. Arch Neurol 59:369-376.,.,40,后循环缺血的常见病变部位及血管,小脑梗死区域的血管定位在决定血管闭塞的部位上尤为重要,PICA区域梗死,ICVA水平的一血管病变,AICA区域梗死,BA近端病变,SCA区域梗死,BA远/末端病变,.,41,ECVA闭塞性疾病,动脉粥样硬化的常见部位高发的先天变异（不对称、管腔小、残存的胚胎学吻合、中止于PICA）常伴有颈内动脉闭塞性疾病引起严重后循环卒中少见ECVA近端闭塞（如锁骨下动脉盗血）良性症状，很少伴发严重脑干梗死,.,42,小脑供血动脉狭窄/闭塞,尸解，小脑梗死病例动脉闭塞部位50%在VA(多在ICVA)，1/4在BA，仅1/5在小脑动脉AICA分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞(77%)，患者大多有糖尿病PICA分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞(75%)，PICA本身的病变仅为10%SCA分布区梗死：尸检 动脉源性栓塞（21%） 心源性栓塞（54% ） 原位血栓形成（19%） 其它栓塞主要发生于SCA(占70%以上)，其次为PICA (栓塞及血栓形成各占1/2)，AICA几乎都是粥样硬化性血栓形成,.,43,小脑后下动脉分布区梗死,PICA分布区梗死有四种临床表现形式：无症状性梗死延髓受累可出现完全性或不完全性Wallenberg综合征小脑后下动脉远端分支(如一侧内侧支)闭塞小脑后内侧基底部孤立性梗死，单纯表现为持久的眩晕及侧冲 双侧小脑后下动脉内侧支闭塞(一侧小脑后下动脉发育不良由对侧同名动脉供血）蚓部和两侧小脑的连接区梗死，表现躯体活动相关的、持久的眩晕、频繁恶心呕吐和平衡障碍外，还伴有躯干后倾、阔基步态以及水平或旋转性眼球震颤。致命的大面积小脑梗死，常伴有脑干受压(30%)及急性梗阻性脑积水(19%)。,.,44,后循环缺血的辅助检查,1. 超声波检查 ECVA病变首选的无创性检查 显示椎动脉全长的8090， 与彩色多普勒血流成像合用可以将检出率提高 到80,.,45,后循环缺血的辅助检查,2.经颅多普勒超声（TCD） 可用于发现ICVA狭窄，与DSA相比，其敏感度可达80，特异性达8097。可能低估血管狭窄的程度（1/2），并且遗漏血管闭塞的情况 发现狭窄血管内的栓子,.,46,后循环缺血的辅助检查,3螺旋式电子计算机断层扫描造影（CTA）发现ECVA狭窄而无血管造影的危险（发现血管狭窄的准确性尚未完全经DSA验证 ）区分后循环扭曲/真正的动脉粥样硬化性狭窄,.,47,后循环缺血的辅助检查,4.磁共振成像（MRI）优点：清楚显示延髓、桥脑、小脑的病变 提示颅内大动脉的闭塞DWIMRI和PWIMRIDWIMRI能早期检测出缺血,.,48,后循环缺血的辅助检查,5磁共振造影（MRA）血管：ICVA、BA、PCA近端 敏感性： 血管狭窄：BAICVA 显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖 过分夸大血管狭窄的严重程度MRI+MRA可发现椎动脉夹层,.,49,后循环缺血的辅助检查,5磁共振造影（MRA）显示最常见的病变：BA闭塞或狭窄1TCD、MRA、DSA之间一致性95%，当TCD和MRA都被采用时，没有被误诊患者总结MRIMRA是评估后循环大血管病变的有效筛查方法缺陷，尤其在发现ICVA病变方面MRATCD颅外椎动脉超声 互相补充,1Lausanne卒中登记,.,50,后循环缺血的辅助检查,6数字减影血管造影（DSA）诊断VBA狭窄的金标准有一定的死亡危险加做主动脉弓侧位成像*,.,51,后循环缺血的辅助检查,7.电生理技术检测脑干的感觉、运动和反射功能BAEPEMG：咬肌和咬肌抑制反射ENG/VNG+温度试验经颅磁刺激,.,52,后循环缺血的辅助检查,8.心脏评价心电图超声心动检查心律检测,发现心脏或主动脉栓塞来源特别是对于不明原因,对非高血压性后循环缺血患者更为重要,.,53,后循环缺血的评估和诊断,1.详细的病史，体格检查和神经系统检查 症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变 过程和可能的诱发因素；各种可能的血管性危险因素2.神经系统检查：（1）脑神经检查视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能（2）共济失调对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行DixHallpike检查。,.,54,后循环缺血的评估和诊断,3.辅助检查MRIMRA检查DWI-MRI对急性病变最有诊断价值头颅CT只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者TCDCTA、CEMRADSAECT、PET血生化检查,.,55,.,56,闭锁综合征,基底动脉血栓左桥脑梗死波及右侧,.,57,Wellenberg综合征,由于椎动脉夹层动脉引起的延髓外侧梗死,.,58,小脑后下动脉中央支闭塞,.,59,左小脑后下动脉分布区域梗死,.,60,右丘脑内侧梗死,.,61,右侧小脑后下动脉分布区域梗死,.,62,左侧大脑后动脉梗死,.,63,后循环缺血的治疗,急性期治疗基本等同于前循环缺血性卒中的治疗（目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果）卒中单元的组织化治疗模式静脉rtPA溶栓治疗（起病3小时的合适患者）动脉溶栓治疗（治疗时间窗可适当放宽）阿司匹林100300mg/d（不合适溶栓治疗且无禁忌征者）其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南,.,64,后循环缺血的治疗,抗凝剂（回顾性资料及临床医生经验） 抗凝剂的应用与反复发作的TIA、进展性的后循环 神经功能缺损的改善有关肝素和华法令都有效BA狭窄和TIA患者华法令治疗有效穿支动脉病变应用抗凝剂无指征,1 NEMCPCR,.,65,后循环缺血的治疗,预防控制危险因素（参考国内外相关防治指南）积极开展病因检查，诊断明确者应进行抗栓治疗（约40的后循环缺血病因为栓塞）单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法（探索中）,.,66,后循环缺血的预后,支持后循环病变预后不良的证据 1946年kubik和adams在Brain杂志上发表了关于后循环阻塞的死亡病例，研究其临床和病理所见，后循环疾病被认为是有较高的致死率和致残率的疾病，以后大部分有关后循环疾病的研究死亡率都很高,支持后循环病变预后良好的证据洛桑卒中登记病后30天死亡率5.9%4的病例三周内死亡。新英格兰医学中心后循环登记病后30天预后不良率21病死率3.6%残障率18%,.,67,后循环缺血的预后,Devuyst G,Bogousslavsky J,Meuli R. Stroke or Transient Ischemic Attacks With Basilar Artery Stenosis or Occlusion : Clinical Patterns and Outcome. Arch Neurol.2002;59:567-573,预后不良（P0.01）,构音障碍,球部症状,瞳孔改变,意识障碍,多变量分析显示存在意识障碍或合并其它3个危