论P波异常的诊断和鉴别诊断

论 P 波异常的诊断和鉴别诊断【摘要】 P 波异常改变在常规心电图检查中较为常见。P 波为心房除极波，正常 P 波是窦房结发出的激动，右心房除极构成 P 波的前半部，左心房除极构成 P 波的后半部。心房肌较薄，又存在三条结间束和房间束，心房除极所产生的电位差并不大，整个除极过程也较短，平均 0.10s 完成。P 波改变是指 P 波形态、时限、电压的改变，反映心房除极异常、房内传导或激动源的变化。心房内任何一条或多条房间束或结间束发生阻滞，均可使 P 向量环发生变化，心电图表现为 P 波形态、时限异常。可见激动的起源和传导途径的异常都可引起 P 波的异常。从异常的 P 波的分析可了解、推测激动的起源及传导途径有无异常，从而有助于临床诊断。P 波异常有以下表现。 【关键词】 P 波1 P 波的增宽当房内或房间传导发生障碍时，体表心电图可出现 P 波最大时限增加，P 波时间0.11s，P 波双峰，后峰高于前峰，双峰间距0.04s，PTFV10.04mms，P 电轴左偏，、aVL 导联 P 波直立。常见于以下情况。1.1 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 多在导联、aVL、aVR出现 P 波增宽、双峰 P 波，称二尖瓣 P 波。此外尚有右心室肥厚的特征，产生二尖瓣 P 波的原因是二尖瓣狭窄引起左心房肥大，房间束传导障碍。1.2 心肌梗死 心电图可在与梗死相关的导联上出现 P 波增宽，但增宽不明显，峰距 0.04s，PTFV1 平均为0.04mms；若合并心房梗死，、aVF 导联 P-R 段上抬0.05mV 或合并各种心律失常。心肌梗死时产生的 P 波增宽与心房肌暂时或永久缺血有引起的结间束或房间束传导障碍有关。1.3 原发性高血压 约有 1/3 高血压者可出现 P 波增宽、P 波切迹明显，与左心房肥大和房间束传导阻滞有关。1.4 间歇性不完全房间束阻滞 同一份心电图上，在心率、节律不变的条件下，出现间歇性 P 波增宽、双峰、后峰高于前峰，PTFV10.03mms，但临床上无左心房肥大的证据，常见于高血压、冠心病、高血钾、洋地黄用量过多。2 P 波的振幅增高正常时窦性 P 波振幅为 0.050.25mV，若某些导联 P 波振幅0.25mV，可认为 P 波振幅增高。心电图特征：P 波高尖，、aVF 导联 P 波振幅0.25mV，胸前导联 P 波直立部分振幅0.15mV；、aVL 导联 P 波低平、倒置，V1、V2 导联 P 波形态不定，多数情况下 P 波直立、高尖，少数情况下低平、倒置；P波宽度多无异常。多见以下情况。2.1 右心房肥大 常见于肺源性心脏病，肺型 P 波在、aVF 导联上振幅0.25mV，在、aVL 导联上 P 波倒置、低平或正负双向，在 V1 导联上 P 波呈负向或负正双向，PTFV10.03mms，P 额面电轴+60+90，同时伴有肺心病的其他心电图表现；先天性心脏病，如肺动脉口狭窄、房间隔缺损、原发性肺动脉高压、法洛四联征，P 振幅增高表现为导联 P 波高尖，aVL 导联 P 波直立，V1 导联 P 波直立、高尖，振幅0.20mV，P 额面电轴在+6030之间。2.2 脑源性疾病 如脑出血、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血，可出现 P 波振幅增高，表现、aVF 导联 P 波0.30mV，同时有心室复极的异常心电图改变，T-ST 改变，u 波、Q-T 间期延长，颅脑术后可恢复正常。2.3 甲状腺功能亢进 部分甲状腺功能亢进者可出现 P 波振幅增高，、aVF 导联 P 波尖峰状，P 额面电轴正常1 。P 振幅与病情呈正相关系，病情越重，P 波越高；病情控制，则 P 波可恢复正常。心电图上可同时伴有心动过速、ST 段压低、T 波低平以及心律失常。可能与代谢亢进，耗氧量增多，甲状腺激素作用于心肌与周围血管系统，促进心肌肌球蛋白的合成使心房应激性加强有关。2.4 低血钾 、aVF 可见 P 波增高，P 振幅0.30mV，同时P 波时限延长，常0.12s，同时伴 u 波振幅增大。3 P 波矮小、消失单纯 P 波矮小没有临床意义，但是正常窦性 P 波不应该消失，更不应该缺如。3.1 高血钾 当血钾浓度超过 7.0mmol/L 时，静息膜电位可从90mV 升到80mV 甚至70mV。膜反应性降低，室内传导速度变慢，心房肌的激动传导受抑制，波的振幅降低、时间延长2 。当血钾浓度8.5mmol/L 时，心房肌首先受到抑制电活动静止，窦房结发出的冲动不能激动心房，但仍经三条结间束传至房室交界区，从而激动心室，即形成窦室传导。心电图表现 P 波矮小以至消失。3.2 P 波被 QRS-T 波群掩盖 当激动传至房室交界区时，若正值后者处于前一个激动的绝对不应期中，则此 P 波的激动不能下传。隐藏在长间期的 QRS 波或 ST-T 波群中。当激动传至交界区时，该区正处于前激动的相对不应期中，则表现 P-R 间期延长。P 波可能落入前面 T 波的降支，而使 T 波形态改变。房室交接性激动逆传至心房，所发出的 P 波可埋没在 QRS 波群中。3.3 心房纤颤 过快的心房激动频率可对房室交界区产生不同程度的穿透，这些不同程度的隐匿性传导造成心室节律的不规则，心电图表现为 P 波被大小、形状、时限不等的快速振动波和纤维颤动波所取代。3.4 二度窦房传导阻滞或持续性静止 窦房结的激动部分未能下传心房。心电图表现为反复一系列较长的间歇，此间歇等于或短于两个正常 P-P 间歇的倍数。当某种原因窦房结在短时间内不能产生激动，使心房后心室暂时不能除极时表现为突然出现一个长 R-R 间距，它不是窦性 P-P 间期的整倍数。4 P 波的方向异常正常窦性心律时 P 波规律是、aVF、V3V6 导联直立，aVR 导联倒置。4.1 导联 P 波倒置 多见于右位心，左、右上肢导联线反接，左房心律。4.2 双向 P 波 左心房负荷大，左心房肥大。多表现 V1 导联正负双向，PTFV10.04mms。4.3 逆行 P波 激动传导方向与窦性 P 波相反，常见于：房室交接性激动，P波在、aVF 导联倒置，aVL 导联直立，V1导联大都直立；左房心律，起搏点位于左房，P波在、aVF、V6 导联倒置，aVR 导联直立，其他导联因起搏点的不同，P波表现不同；冠状窦性心律，P波在、aVF 导联倒置，aVR 导联直立，P-R 间期0.12s。5 P 波的形态异常5.1 游走心律 自主神经张力波动，起搏点在窦房结头-体-尾间游走，心电图表现为窦性心律在同一导联中 P 波形态和 P-R 间期的改变，通常起源于窦房结头部的频率快，P 波较高；起源于尾部的频率较慢，P 波较低。5.2 房性并行心律 心电图上出现两组形态不同各自有其规律的P 波，一组来自窦性节律，另一组来自心房异位节律；后者的节律较窦性节律慢而规则，但由于存在“传入阻滞”不为窦性节律干扰。5.3 多源性