icu镇静与镇痛

ICU镇静与镇痛,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标,用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,1、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良反应刺激及交感神经系统的过度兴奋。2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病疼的回忆。3、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为如挣扎，干扰治疗保护病人生命安全。4、降低病人的代谢速率，减少病人的氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻对各器官的代谢负担。,目的和意义,ICU病人镇静镇痛指征,一、疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适感觉。 ICU病人疼痛的诱发因素包括：原发疾病，各种监测，治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等，疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速，组织耗氧量增加，凝血过程异常，免疫抑制和分解代谢增加，疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和隔肌运动进而造成呼吸功能障碍，镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,二、焦虑 是一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态。50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状和紧张感。 ICU病人焦虑的原因包括： （1）病房环境：包括噪音（仪器报警、人声呼喊和 设备运行）灯光刺激、室温过高或过低。 （2）对自已疾病和生命的担忧 （3）高强度的医源性刺激 （4）各种疼痛 （5）原发病本身的损害 （6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。 （7）对家人和亲人的思念。,三、躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴有挣扎动作的极度焦虑状态。 在ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可导致躁动，另外药物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其它药物的反应，机械通气不同步等也是引起噪动的常见原因。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加,意外拔除身上的各种装置和导管。甚至危及生命，所以应该及时发现噪动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状态，如低氧血症，低血糖、低血压和疼痛等，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所做治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自已病情，参与治疗并积极配合。,四、谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关健。 ICU病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，长时间置身于陌生而嘈杂的环境会加重谵妄的临床症状。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡，或昼夜睡眠周期颠倒，也可以表现为情绪过于低沉可过于兴奋或二者兼有。,五、睡眠障碍： 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复，减低细胞免疫功能。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见. 原因包括： 1、持续噪音2、灯光刺激3、高强度医源性刺激 4、疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。,ICU病人与意识状态及镇痛效果评价,语言评分数字评分法视觉模拟法(VAS)面部表情评分法,可根据患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反应疼痛的程度，需要定时仔细观察来判断疼痛的程度和变化，尤其是对不能交流的病人。,VAS用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，,面部表情分级评分（face rating scale,FRS）较为客观并且方便。它是使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广。该方法1990年开始用于临床评估。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，但实践证明此法适合于任何年龄，尤其适用于3岁以上,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。有研究证明FRS评估法 最适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。,镇静评分：Ramsay评分,Riker镇静、躁动评分(SAS),肌肉运动评分法(MAAS),谵妄诊断的意识状态评估,由上表得出结论：,若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。,睡眠评估： 病人自已的主诉是睡眠是否充分的重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉，如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人入睡时间不失为一种有效措施。,ICU患者镇静原则（一）,对躁动病人镇静必须以充分镇痛和治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标，但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整,ICU患者镇静原则（二）,镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物),ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,一、镇痛治疗： 镇痛治疗包括两方面，药物与非药物治疗，药物治疗主要包括阿片类镇痛药，非阿片类中枢性镇痛药，非甾体抗炎药及局麻药，非药物治疗主要包括心理治疗，物理治疗。1、阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶2、阿片类中枢性镇痛药：曲马多3、非甾体类抗炎镇痛药：对乙酰氨基酚4、局麻药物：布比卡因和罗哌卡（术后硬膜外麻醉）,吗啡和芬太尼对比,吗啡 芬太尼负荷量 515mg 50150ug持续量 16mg/h 30100ug/h起效 1020min 12min持续 4h 1h,5、非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗,物理治疗等手段,研究证实,疼痛既包括生理因素又包括心理因素,在疼痛治疗中应首先尽量设法去除疼痛诱因,并积极采用非药物治疗,非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇疼药的剂量.,二、镇静治疗： 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及噪动，提高病人对机械通气，各种ICU日常诊疗操作的需耐受能力，使病人获得良好睡眠等，保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。,常用药物,1、苯二氮卓类药物：咪唑安定氯羟安定安定2、丙泊酚3、a2受体激动剂: 右美托咪定 是目前唯一兼具良好镇静与镇疼的药物,同时它没有明显的心血管抑制及停药后反跳的药物,其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类药物或苯二氮卓类药物合用,但由于价格昂贵,目前在ICU中尚未得到普遍应用.,常用镇静药物比较,安定 咪达唑仑 丙泊酚负荷量 0.10.2mg/kg 0.0250.1mg/kg 0.251mg/kg间隔 34h 612h 14h轻度镇静 0.030.04mg/kg/h 13mg/kg/h深度镇静 0.060.15mg/kg/h 36mg/kg/h起效 13min 12min 1min唤醒 不定 10min,谵妄治疗,谵妄治疗必须及时治疗,一般少用镇静药物,以免加重意识障碍,但对于噪动或有其他精神症状的病人则必须给药加以控制,防止意外发生,镇静药物使用不当会加重谵妄症状.氟哌啶醇 是治疗谵妄常用的药物,其副作用为锥体外系症状,还可引起剂量相关的QT间期延长,增加室性心律失常的危险,应用过程应监测ECG.临床使用5-10mg间断静脉注射,或2-10mg口服3次/日.,总 结,1、对急性噪动病人可以使用咪唑安定,安定或丙泊酚来获得 快速的镇静2、需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚4、长期镇静治疗如使用丙泊酚,应监测甘油三酯水平,并将 丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中5、对接受镇静治疗的病人提倡每日实施唤醒计划.6、镇静药长期或大量使用后,停药过程应渐减量防止戒断症 状出现.,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡适用于间断给药，镇痛效果较长,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛处理可逆的生理病因急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应(C),美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,ICU应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者