精神科急诊学习班PPT课件

国家级继续医学教育项目：急诊常见精神障碍紧急状态诊疗技能培训 浙二精神科 林铮,精神科急诊概述临床常见精神科急诊紧急状态,精神科急诊概述,精神科急诊医学是研究患者因发生意识、感知觉、思维、智能或情感等方面的精神障碍而出现各种突发的、严重的、急剧变化的精神症状，导致患者急诊，需要采取迅速、有效的诊疗措施，实施紧急救治的临床医学科学。精神科紧急状态是精神科急诊（psychiatric emergency）的核心内容和主要任务，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个重要组成部分。,精神科急诊概述,临床上常见的精神科紧急状态包括谵妄、自杀、自伤、冲动、暴力、木僵、中毒、抽动及急性幻觉、妄想、戒断、惊恐等。精神科紧急状态既可能由大脑本身功能紊乱所致，也可能由躯体疾病影响了大脑的功能而产生，还有可能为突发灾难或重大生活事件所诱发。,精神科急诊概述,精神科急诊可分为：精神病专科医院急诊、综合医院精神科急诊；精神科急诊包括：急诊室急诊、门诊急诊、病房急诊、急会诊、紧急出诊、心理危机干预等。精神科和急诊科医生均应掌握精神科紧急状态的基本知识和技能，承担起此类患者的紧急救治任务。,精神科急诊概述,精神科急诊诊疗对象包括：各种急性精神障碍导致的异常行为。如器质性精神障碍、精神分裂症、躁狂发作、癔症。危及自身生命的异常行为。如自杀、自伤。危及他人或社会的异常行为。如暴力行为、病理性激情。应激相关障碍、神经症。如急性应激障碍、创伤后应激障碍、惊恐障碍。与酒精和药物（毒品）滥用有关的异常行为。如急性醉酒、病理性醉酒、震颤谵妄、戒断综合征。其他精神障碍。如人格障碍、冲动控制障碍、进食障碍、睡眠障碍。老年人的异常行为。如痴呆的行为和心理症状、谵妄。儿童和青少年的异常行为。如精神发育迟滞、多动障碍、抽动障碍。,流行病学,北大六院统计2003-2006年与1972-1982年精神科急诊诊断：症状学诊断：1.幻觉/妄想状态，占21.4%5.5%2.兴奋冲动状态，占14.0%19.9%3.焦虑（状态），占10.8%1.0%4.抑郁（状态），占7.9%0.9%5.反应状态，占6.7%06.癔症样发作，占6.1%07.意识障碍，占5.4%9.4%8.戒断反应，占4.0%09.类帕金森综合症，占3.5%010.缄默/(亚)木僵/拒食，占3.0%2.8%11.自杀/自伤，占2.0%1.3%12.躁狂状态，占1.9%0,流行病学,北大六院统计2003-2006年与1972-1982年精神科急诊诊断：疾病分类学诊断：1.待诊，占27.1%6.8%2.精神分裂症，占24.6%15.5%3.抑郁障碍，占7.7%0.6%4.分离（转换）性障碍，占7.0%48.2%5.应激相关障碍，占6.9%06.器质性精神障碍，占6.6%9.2%7.酒/药依赖，占5.4%08.神经症（性障碍），占4.7%2.4%9.急性短暂精神病性障碍，占3.7%010.双相障碍，占1.9%011.躁狂发作，占0.7%1.4%12.急性酒/药中毒，占0.5%0,现状与挑战,随着经济发展、社会转型，各种突发事件、精神应激和精神活性物质滥用日益增多，精神科急诊患者快速增加；精神障碍紧急状态增多、种类及症状特点不断变化、合并躯体或脑器质性疾病复杂而隐匿；相关临床专科医生的精神科急诊诊疗技能相对不足，造成误诊率、漏诊率较高，急诊处置不够迅速有效，不能满足临床诊疗需要。,临床常见精神科急诊紧急状态,谵妄状态兴奋状态 暴力行为 自杀/自伤 急性幻觉状态 急性妄想状态 木僵状态 抽动和抽搐,惊恐发作戒断综合征急性痴呆 急性中毒机体衰竭吸毒所致精神障碍 ,一、谵妄状态,谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征，其病理基础为整个大脑皮层功能的障碍。谵妄的原因很多：感染、代谢紊乱、电解质失衡、心脑血管疾病等躯体疾病可引起脑组织普遍的氧代谢降低，造成谵妄状态；颅脑外伤、脑炎等颅内器质性病变及脑外科手术后可出现谵妄状态；少数急性躁狂患者发展至极度严重阶段，也可发生谵妄，即所谓的谵妄性躁狂；此外，酒精中毒、药物过量也可表现为谵妄。,谵妄状态特征,意识清晰度降低，表现为定向力障碍、神志恍惚、注意力不能集中等。意识障碍常表现为昼轻夜重，往往傍晚或夜间加重，或者仅在夜晚出现意识障碍。睡眠-觉醒周期不规律，可表现白天嗜睡而夜间兴奋。谵妄缓解后患者对症状表现大多不能回忆。常有精神运动性兴奋。患者表现兴奋不宁，不停扭动身体，无目的摸索，或冲动毁物。对提问多不回答，或回答不切题；有时喃喃自语，且思维不连贯。有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。错觉和幻觉内容多为恐怖性或迫害性。患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想，继而为攻击或逃避假想的敌人而产生冲动行为，造成伤人、自伤、外跑等意外。,二、兴奋状态,兴奋状态(excitement state)，或称为精神运动性兴奋（psychomotor excitement），是指患者的言语和动作明显增多，精神亢奋，易激惹。由于病人兴奋躁动，缺乏自我保护，常致外伤，或者扰乱、攻击他人，无法管理而被送急诊。若患者较长时间处于精神兴奋状态，体力消耗过度，饮食和睡眠减少，可能出现脱水及电解质紊乱，甚或伴发感染，导致机体功能衰竭。,兴奋状态分类,协调性精神运动性兴奋：病人的言语和动作增多与思维、情感活动协调一致，并与环境保持密切联系。患者的行为是有目的的，可理解的。多见于躁狂症、心因性精神障碍及激越患者等。不协调性精神运动性兴奋：病人的言语、动作增多与思维及情感不相协调，与外界环境不配合。患者动作和言语单调而杂乱，缺乏目的和意义，令人难以理解。典型表现见于精神分裂症的紧张型和青春型。癔症患者也可表现为不协调性精神运动性兴奋。谵妄状态在意识障碍同时出现不协调性精神运动兴奋。,三、暴力行为,暴力行为（violence behavior）可由正常人所为，在此所述仅限于与精神障碍有关的暴力行为。精神障碍患者的暴力行为对象可以是人（对他人或对自己），也可以是物。对他人的攻击又包括躯体攻击和性攻击，前者可以使人致伤、致残，严重者可以致死；对物的攻击可能是破坏建筑或毁坏物品，导致经济损失。,出现暴力行为的常见精神障碍,精神分裂症情感性精神病精神活性物质所致精神障碍癫痫所致精神障碍偏执性精神障碍精神发育迟滞人格障碍病理性激情等,四、自杀,自杀（suicide）是指自行采取结束自己生命的行为。一般将自杀分为：自杀意念（suicide idea）指有自杀的想法，但未付诸行动；自杀未遂（attempted suicide）指有自杀行为，但未导致死亡；自杀死亡（committed suicide）指有意毁灭自我，采取了行动，并导致了死亡。自杀姿态(suicide gesture)指死亡意愿不强烈、有意采取不足以导致死亡的行为，或者只是做出要自杀的样子。,实际上，自杀意念、自杀未遂、自杀死亡可看做是一个发展的过程。自杀姿态有时也可导致死亡。自杀姿态作为一种非语言形式的信号，常常具有警告、威胁或求助的含义。自杀未遂有时也包括并不想结束自已生命但有自杀表现者。自杀死亡者不可能再来院急诊，因此急诊医生接诊的是自杀未遂、自杀意念、自杀姿态者。,自杀方法,服毒（农药、镇静催眠药等）自缢溺水高处跃下吸入家用煤气刀伤枪击自焚卧轨制造交通事故,自杀与精神障碍,大量研究表明，50-90%的自杀死亡者为精神障碍患者。情感性障碍（抑郁症）最多见酒和药物（毒品）等滥用精神分裂症神经症及人格障碍自杀也可以见于正常人,五、自伤,自伤是一类有意伤害自己身体的行为，患者的目的只是损伤自己身体而非结束生命，但有可能危及大血管或重要器官，而导致死亡。自伤可分为蓄意自伤和非蓄意自伤。蓄意自伤常见于可能发生自杀的各类精神疾病，即自伤为自杀未遂的结果，与自杀有同等含义。非蓄意自伤常见于：精神分裂症、情感性精神障碍、精神发育迟滞、痴呆、癫痫、人格障碍等，原因与精神症状或认知功能有关。,蓄意自伤,蓄意自伤还见于蓄意自伤综合征：典型表现是在青春后期发病，反复发生致死性低的躯体自伤，自伤的形式各不相同，包括切开皮肤、割腕、咬伤、烧伤、弄残生殖器等。蓄意自伤的心理学表现包括：反复出现突如其来的伤害自己的冲动，主观上不能控制。有一种置身不能忍受的处境而又无能为力之感。逐渐加重的焦虑、激动和愤怒。由于认知过程的局限而使病人对行动的选择和处境的未来认知狭隘。自伤之后有心理上得到松弛与解脱之感。可伴有抑郁心境，但一般无自杀意念。,蓄意自伤,Munchausen综合征：特点是患者反复地伪装患有严重躯体疾病而多次反复住院或多次外科手术；患者为了伪装疾病可以采取自我伤害的方法，如自己造成身体外伤、用绳子在近端肢体处结扎引起肢体肿胀，自己制造感染等。这类患者多辗转于不同医院，当他的伎俩被医生识穿之后，他便不再找这个医生，甚至不在这家医院看“病”。患者伪装疾病的目的可能是想扮演病人这一角色。通常幼年时有情感和躯体的受虐史，存在自我认同的问题，人际关系不稳定，有惩罚自己以赎罪的想法。往往具有表演性人格，又聪明机智，对医学有相当的了解，但不同于诈病，因为患者潜意识的动机是借此寻求他人关注。患者除了伪装疾病外，还多伴有病理性谎言。替代的Munchausen综合征：通常孩子成为了患者的替代者。,六、急性幻觉状态,幻觉（hallucination）是一种知觉障碍，指没有现实刺激作用于感官而出现的相应的知觉体验，即指患者感知到在客观现实中并不存在的某种事物。急性幻觉状态是指突然出现大量持久的幻觉。幻觉以幻听和幻视较多见，也可为其他幻觉如幻嗅、幻味和幻触。幻觉内容多为对患者不利，如听到辱骂、威胁的声音，或者听到陷害、污蔑患者的声音，有时还可伴有妄想。大量持久的幻觉及其被害内容，常使患者出现明显的情绪反应，并可引起逃避、自杀或暴力攻击行为。,导致急性幻觉状态的精神疾病,精神分裂症急性期分裂样精神病情感性精神病心因性精神障碍癔症旅途性精神病病理性醉酒中毒性精神障碍（酒精、致幻剂或麻醉药）急性器质性精神障碍等。,七、急性妄想状态,妄想（delusion）是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。它不符合客观现实，但患者对此坚信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。妄想主要特征：现实不符坚信不移个人独有切身相关,急性妄想状态的形式,继发于幻觉；表现为内容杂乱、结构松散的各种妄想，如关系妄想、被害妄想、钟情妄想等，思维、行为完全被妄想所支配；妄想知觉或妄想心境，如患者感到周围事物都好像完全针对着自己，为此感到不安全感，产生逃避或攻击行为；可因强烈的妄想而出现明显的行为异常：害怕被人毒害而拒绝进食，害怕被人迫害而先攻击他人。急性妄想状态的患者被带来看急诊，大多不是因为妄想本身，而是因为妄想引起的各种行为异常，如自杀、自伤、攻击或逃避行为。,导致急性妄想状态的精神疾病,精神分裂症急性期分裂样精神病旅途性精神病妄想阵发感应性精神病情感性精神病酒精所致妄想症病理性醉酒急性器质性精神病等。,八、木僵状态,木僵（stupor）指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，是在意识清楚情况下出现的精神运动性抑制综合征。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝，问之不答、唤之不动，表情呆滞，又称为亚木僵状态；严重者不言、不动、不食，面部表情固定，全身肌肉紧张，并经常保持一种固定姿势，呆坐、呆立或卧床不动，大小便潴留，对体内外刺激缺乏反应。可以出现蜡样屈曲（cerea flexibility），患者的肢体任人摆布，即使是不舒服的姿势，可较长时间似蜡塑一样维持不动，如头部抬高悬空似枕着枕头的姿势，称之为空气枕头。,木僵与昏迷,木僵不同于昏迷。木僵一般无意识障碍，各种反射保存。患者通常双眼睁开，并注视检查者，或跟踪移动物体，且常抗拒检查。木僵解除后，患者能回忆木僵期间发生的事情。昏迷则为严重意识障碍的表现，对一切刺激均无反应，而且各种反射减弱或消失。,导致木僵状态的精神障碍,精神分裂症：紧张性木僵；情感性障碍：抑郁性木僵；心因性精神障碍：心因性木僵；脑器质性疾病：器质性木僵。,九、抽动和抽搐,抽动（Tic）是一种不自主的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉收缩而出现一个可见的动作。少数患者可以出现一块肌肉或一组肌纤维收缩，虽无可见动作，但患者感到某一部位的肌肉跳动。各种形式的抽动均可在短时间受意志控制，在应激下加重，在睡眠时减轻或消失。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。抽搐(convulsion)是一个肢体，或一侧肢体，或全身肌肉强烈的、节律性的收缩，可以存在或不存在意识障碍。,抽动或抽搐的常见原因,癫痫癔症抽动-秽语综合征（Tourettes syndrome）抽动症急性肌张力障碍迟发性运动障碍等,十、惊恐发作,惊恐发作（panic attack）典型表现：在日常生活中无特殊恐惧性处境时，突然感到惊慌、恐惧、紧张不安或难以忍受的不适感，体验到大祸临头、濒临死亡的感觉，或感到自己会失控、会发疯。有的患者不敢活动，甚至死死抓住他人；有的来回踱步或搓手顿足；有的惊叫呼救。伴有严重的自主神经功能紊乱症状：胸闷、心悸、头晕、出汗、震颤、气短、呼吸困难或过度换气、四肢麻木、皮肤感觉异常、全身无力或发抖、大小便紧迫感等。发作持续几分钟至几十分钟，少数患者持续更长时间。由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求急诊。在发作间歇期大多数患者担心再次发病，并因害怕发病时得不到帮助而主动回避单独外出活动。,惊恐发作的鉴别诊断,惊恐发作系一组综合征，是惊恐障碍的主要临床表现，也可见于其他焦虑障碍和抑郁症、精神分裂症等精神障碍；还要鉴别多种躯体疾病：二尖瓣脱垂甲状腺功能亢进心律失常急性冠脉综合征嗜铬细胞瘤低血糖症真性眩晕戒断综合征等。,十一、戒断综合征,戒断综合征(withdrawal syndrome)是成瘾者因停用或减少精神活性物质所致的综合征，包括主观症状与客观体征两个方面，由此引起精神和躯体症状，导致社会功能受损。早期常出现睡眠障碍、注意不集中及焦虑、惊恐、抑郁、易激惹等情绪改变；伴有恶心、呕吐、厌食或腹痛、腹泻或畏寒、发热或手颤、出汗、流涕、淌泪、打哈欠或全身疼痛、心率过速或过缓、血压升高、瞳孔放大或缩小等自主神经症状；随着病程进展，可出现意识障碍、幻觉或错觉、妄想、精神运动兴奋或抑制，四肢抽搐、粗大震颤等表现。其症状及病程与停用前所使用的物质种类和剂量有关。,戒断综合征诊断要点,有长期使用精神活性物质的历史；停用或减少精神活性物质后出现症状；有明显的精神和躯体戒断症状；体检可见前臂、臀部或腿部皮肤色素沉着、针眼瘢痕或皮肤破损；血液或尿液中检测出精神活性物质或其它代谢产物；排除其他躯体或精神疾病。,十二、急性痴呆,突然出现的痴呆，常被亲属认为是一种严重情况而将患者送来急诊或请急会诊。痴呆是指在大脑发育基本成熟和智能发育正常的基础上由于各种有害因素使大脑功能发生损害造成的智能障碍。患者意识清晰，但认知功能和思维活动都明显受损。看急诊的痴呆患者多为发病较急的严重痴呆。急诊中更多见的是另一类痴呆：在精神因素作用下突然出现痴呆症状，而且表现出来的智能缺损程度往往比真性痴呆还严重。这是一类由精神因素所致的暂时性脑机能障碍，大脑并无器质性损害，并不是真正的痴呆，而称为“假性痴呆”。,痴呆的原因,急性真性痴呆的原因：感染性疾病：包括病毒、细菌、螺旋体和寄生虫感染，常见的有散发性病毒性脑炎、感染性中毒性脑病。中毒：包括各种工业毒物和药物中毒，常见的有一氧化碳中毒。脑血管疾病：如脑梗塞、硬膜下或外血肿。脑变性疾病：如Alzeeimers病。颅脑损伤,痴呆的原因,假性痴呆的原因 ：癔症性假性痴呆刚塞尔氏综合征童样痴呆,十三、急性中毒,急性中毒是指有意（自杀）或无意食入、吸入或经皮肤黏膜吸收有毒物质，使机体尤其是中枢神经功能受到严重影响甚至完全抑制的一种紧急状态。所有化学物质都可以看成是毒物；当过量时都产生严重的中毒症状。常见急性中毒的毒物类型：农药、灭鼠药、精神药物、食物、有害气体、重金属,安定类中毒,由于安定的安全度高，单独服用安定很少产生严重中毒后果。轻度中毒者可以出现嗜睡、乏力、倦怠、肌肉松弛、肌张力降低、眼球震颤、构音困难和共济失调等。重者可出现昏迷，个别出现兴奋躁动或谵妄状态。,有机磷农药中毒,有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶迅速结合而使其活性抑制引起胆碱能神经过度兴奋，导致神经系统功能紊乱。神经症状：毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹泻腹痛、多汗流涎、胸闷、心悸心慌、瞳孔缩小、视力模糊等。烟碱样症状：肌肉跳动、肌肉痉挛、抽搐、癫痫样发作、肢端发麻，肢端痛觉和触觉减退等。精神症状：急性期以意识障碍为主，表现昏睡或昏迷。急性期后数天至十几天可出现下述精神症状：脑衰弱综合症癔症样发作兴奋状态：阵发性，事后遗忘。其他：抑郁状态，幻觉、妄想等。,抗精神病药中毒,单用一种抗精神病药物的致死率远较巴比妥类为低。若抗精神病药与其他药合用，特别是与巴比妥类合用，死亡率明显升高。临床表现：氯丙嗪中毒的主要表现是意识障碍，意识障碍的程度与服药量有关。同时有低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、反射迟钝或消失，可有癫痫发作。丁酰苯类和哌嗪类中毒者，在轻度意识障碍时可出现烦躁不安和急性锥体外系反应（动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等）。中毒一周后可有黄疸及肝脏功能损害。,锂盐中毒,锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，故锂盐中毒多发生于治疗中，偶见大量顿服中毒者。慢性肾病者易锂盐中毒，锂盐与利尿剂、消炎痛等合用也易中毒。临床表现：轻度中毒出现倦怠、迟钝、思睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢进等；进一步发展为意识模糊、共济失调、肌肉抽动、肌张力增高、癫痫发作、高热等；严重者出现昏迷，可伴发心、肾功能障碍。血锂浓度一般高于2.0mmol/L。,抗胆碱能药物中毒,抗胆碱能药物包括阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱、安坦，三环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪和多虑片等。 意识状态改变：可出现嗜睡和昏睡，严重病例发生昏迷。意识内容改变：较为常见。轻者出现梦幻样体验或酩酊状态，定向不全，步态踉跄、欣快、口齿不清、言语增多且不连贯，行为缺乏目的性。较重者出现谵妄状态。安坦过量者常出现小动物幻视。 神经症状：表现交感神经兴奋/副交感神经抑制症状，口干、瞳孔散大、颜面潮红、全身皮肤干燥、呼吸脉搏加速、发热。严重者可出现癫痫发作。,三环类抗抑郁药中毒,成人一次服1.5-2.0g药物可产生严重中毒症状，一次服2.5g可致死。抑郁症患者可用这类药物作为自杀方法。临床表现：主要为意识障碍。轻者意识模糊或嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调，或激越兴奋。重者出现谵妄状态或昏迷，同时伴有肌阵挛、腱反射亢进、或癫痫发作。三环类有较强的抗胆碱能作用，可出现口干、瞳孔散大、心率加快、尿失禁或潴留、肠麻痹、体温升高等。三环类对心脏有毒性作用，可引起各种类型的传导阻滞、各种心律紊乱、心衰或心脏骤停。三环类对心脏的毒性是引起死亡的主要原因。,灭鼠药中毒,磷化锌中毒：病人先感到腹痛，然后出现恶心、呕吐、全身倦怠乏力、寒战。呕吐物为黑色沉淀、黑色泡沫，伴有血丝。渐渐意识不清，脉搏细弱，呼吸困难，严重时死亡。,一氧化碳中毒,急性中毒的表现轻者意识模糊，如抢救及时，一般无明显的后遗症。重者昏迷，可持续数小时或更久。除反射消失外，全身肌张力增高、牙关紧闭，或呈阵发性去大脑强直。后发性精神障碍 急性中毒昏迷苏醒后似乎完全正常（假愈），但一周至二月后又发生：意识障碍：表现恍惚或模糊、注意涣散、定向错误、言语杂乱、可发生明显的兴奋躁动。智能障碍：病人记忆和计算能力明显减退、理解和判断能力严重缺损，甚至根本无法接触交谈。紧张症：器质性木僵、缄默、肌张力增高、牙关紧闭、拒食、违拗。后发性神经症状失语、失认、失用、皮质性失明、巴金森氏综合征周围神经损害，如单发或多发性神经炎植物神经损害，内耳性眩晕严重者出现去皮质状态,十四、机体衰竭状态,精神障碍患者由于长期拒食或得不到食物，或者由于体力消耗过大，以及合并躯体疾病，都可能使机体消瘦，甚至达到极度衰竭的状态。原因：长期拒食长期得不到食物持续的精神运动性兴奋合并躯体疾病,机体衰竭的原因,精神分裂症：患者可因被害内容的幻觉和妄想较长的时间内拒绝进食；长期木僵的患者进食困难使摄入的营养不足；紧张性兴奋患者可因极度兴奋、活动过多而发生消耗过度。情感性精神障碍：严重的抑郁症患者因食欲降低而致长期进食减少；有罪