血尿课件

血尿,By-于震,血尿,定义,血尿（hematuria）是泌尿系统疾病常见的症状。正常人尿中红细胞仅为02个/高倍视野，血尿是指尿液中红细胞数超过正常，分为镜下血尿和肉眼血尿，前者仅在显微镜下发现红细胞增多。取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检，高倍镜下红细胞3个/高倍视野，或尿沉渣红细胞计数8x106/L（8000个/ml）即为镜下血尿。肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样，称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞2.5x106/L（1000ml尿中含0.5ml血液），即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。,1病因及发病机制,引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道黏膜的损伤、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。肾脏疾病各种原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎、Alport综合征、薄基膜病、IgA肾病、肺出血-肾炎综合征等。感染：肾结核、肾盂肾炎。畸形：肾血管畸形、先天性多囊肾、游走肾、肾下垂、肾盂积水等。肿瘤：肾胚胎瘤、肾盏血管肿瘤等。肾血管病变：肾静脉血栓形成、左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）。损伤：肾挫伤及其他损伤。药物：肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、杆菌肽、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英钠、环磷酰胺等，均可引起肾或尿路损害产生血尿。,尿路疾病1.感染：膀胱炎、尿道炎、结核。2.结石：输尿管结石、膀胱结石。3.肿瘤、息肉、憩室、异物等。全身性疾病出血性疾病：弥散性血管内凝血、血小板减少性紫癜、血友病、新生儿自然出血症、再生障碍性贫血、白血病等。心血管疾病：充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。感染性疾病：猩红热、伤寒、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、暴发型流行性脑膜炎以及肺炎支原体、结核分枝杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。风湿性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、风湿性肾炎。营养性疾病：维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。过敏性疾病：饮食过敏，如牛奶或菠萝过敏。 其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等。,临床表现,1.尿颜色的改变血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。2.分段尿异常将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。,3.肾性或肾后性血尿镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。4.症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。5.无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。,6.伴随症状 血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌；血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎；血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病；血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。,检查,1.询问病史尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿；血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；是否伴有全身或泌尿系统症状；有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；过去是否有高血压和肾炎史；家族中有无耳聋和肾炎史。,2.检查血尿的定位分析以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。1.初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。2.终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。3.全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。,3.常规检查方法1.尿沉渣中管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。2.尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。3.尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）。4.尿红细胞形态：用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数8106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）30%，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。,诊断,真性血尿与假性血尿： 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄入大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜、黑莓、甜菜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色；血便或月经血污染。虽有尿色异常，但尿沉渣检査无红细胞可资鉴别。,肾小球性与非肾小球性血尿： 血尿确定后，首先判定血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用的方法有：尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主，则提示为肾小球性血尿（相差显微镜下30%）。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有年龄、尿比重、尿pH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作。来源于肾小球的血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测100mg/dl。来源于下尿路的血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般0.2，24小时尿钙测定4mg/kg，即可诊断。,鉴别诊断,红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。,治疗,血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁