临床过程因素

第三节 社会学特点,医生在诊断过程中，病史是重要的诊断依据之一，但是，许多有诊断价值的资料是由病人提供的，而医生在与病人进行语言交流的过程中，病人及其亲属能否将有价值的病史和体检资料完整、准确的提供给医生，能否正确地理解医生的提问，这又与他们所受的教育程度、文化素养、社会经历及言语表达能力有关。这就要求医生在成长的过程中除了提高专业知识外，还必须不断地提高自己社会学方面的修养。,第四章,临床过程因素,本章要点本章从临床诊治的整个过程、每个环节，全面、详细地分析了医疗风险的复杂多变的各种因素，以此提示医护人员必须高度重视。临床上无论是诊断、治疗，都不是一次性的行为而是一个过程。有时候,这个过程是漫长的，这是因为疾病的复杂性和不断变化的特点，需要医生有一个观察、体验、认识、再认识的过程。临床过程中的特点及复杂多变性与医疗风险是有密切关系的。,第一节 采集病史,什么是病史？,第一节 采集病史,什么是病史？病史，是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。病史是诊断过程的第一环节，全面、准确、系统的病史是正确诊断的关键，相反，失实的病史是误诊的根源。,第一节 采集病史,因病史而误诊的因素有以下几个方面：一 片面因素病史通常是经医生提问，由病人或病人亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的。无论是谁来诉说，其性质是一样的，都带有一定的主观性。病人介绍的内容，只是自己的主观感觉，亲属和陪伴者提供的情况，也只是他们从旁边观察所得到的印象，因此都难免会带有明显的主观成分。,第一节 采集病史,因病史而误诊的因素有以下几个方面：二 掺杂因素病史是疾病发生、发展、变化的全过程。这个过程可以是几小时、几天、几个月，或者是几年、十几年、几十年。在这个过程中，除了疾病本身之外，还会有一些疾病以外的因素出现。这些因素虽然与疾病无直接关系，但是病人在提供病史时，也许会把这些因素掺杂在病史之中加以描述，使病史变的复杂化。,第一节 采集病史,例如：一男性青年患者，因左眼被他人拳击，眼睑肿胀、视物模糊、头痛而住院。检查中发现左眼睑及眶周皮肤肿胀，结膜轻度水肿，左眼球外展受限，瞳孔中等度散大，对光反射消失，眼底无异常，诊断为左眼外展神经麻痹，外伤性瞳孔散大。住院20天未愈出院。出院后1个月就诊于神经外科做CT扫描，发现脑干旁有4cm3cm的占位性病变，收神经外科准备手术治疗。次日病人饮酒过量，当晚因脑疝死亡。,第一节 采集病史,因病史而误诊的因素有以下几个方面：三 遗漏因素病史的提供受着病人及其他提供病史者主观因素的影响。病人感受深刻的、比较突出的病史，容易及时提供给医生，而一些比较隐匿、不很明显、没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在病人习以为常的病史就容易被遗漏，然而也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的、有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合、确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致误诊。,第一节 采集病史,患者男性，20岁。因发热、头痛、呕吐1周，于1983年10月29日入院。检查颈抵抗，克氏征（+），脑脊液压力不高，蛋白120mg/dl，糖4050mg/dl，白细胞24109/L，潘氏反应（+），诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。11月22日因护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识不清、右瞳扩大、光反射消失等脑疝症状，经抢救后进行脑血管造影，确诊为左颞叶脑脓肿。,第二节 询问主诉,主诉是病人向医生提供的对自身疾病痛苦感受的主要诉说。主诉内容的正确与否直接关系到诊断快慢和正误，因此主诉中也存在某些误诊的因素。,第二节 询问主诉,主诉中存在误诊的因素有：一 主观因素主诉是病人对自身疾病的发生、发展、表现部位、时间、切身感受的主要诉说。自己的疾病自己感受最深刻，所以应当说主诉是有较大的诊断参考价值的。但是主诉有明显的主观成分，因为无论是对疾病发生、发展的描述，或是对疾病痛苦的体验，都是病人凭着自我感觉、自我观察、自我记录、自我判断而得来的。所以，对待主诉要持正确的态度，既要认真地听取，又要鉴别分析。,第二节 询问主诉,主诉中存在误诊的因素有：二 表达因素病人对自身疾病虽然感受深刻，但是在诉说疾病的表现时，却不一定都能准确无误地表达出来。病人对自己疾病的判断也不一定都是正确的，因为病人的观察和判断受着自身思维的影响，通过语言来表达的主诉，又受着自身的科学文化水平、语言表达能力、概括能力的影响。因此主诉虽然有重要的诊断参考价值，但是又不能全部作为诊断的依据。,第三节 临床表现,临床表现是指疾病在发生、发展、变化过程中表现出来的症状体征和一些辅助检查的结果。根据典型的临床表现，可以及时地对疾病做出诊断。但是如果不能正确地判断临床表现中的复杂情况，也会造成误诊。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：一 本质不清临床表现可以看作是疾病的现象。通常情况下，在疾病发展变化过程中所表现出来的症状体征，是与其病理变化的本质相一致的；但是也并非每个病人都是如此，在很多情况下又可以是不一致的，甚至是对立的。因此，要获得正确的诊断，还不能仅凭某些疾病的现象，还要通过现象深入本质，因为疾病在发展过程中经常会有现象与本质不一致的情况存在。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：二 真假不分 在诊断过程中，经常会遇到一些临床表现的假象。假象也是一种现象，它是以歪曲、颠倒的形式反映事物的本质。医生在诊断时，如果被病人的假象所迷惑，常常会导致误诊，甚至会由此而造成不良的后果。,第三节 临床表现,例如在休克来临之前，机体由于防御代偿机制的作用，血压可以表现为较正常略高，医生如果不能及时地认识到这一潜在危险并采取相应的措施，一旦机体失去代偿、血压骤降时再来救治，可能就要麻烦得多。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：三 变化不定典型的临床表现是确立诊断的重要依据，然而临床上典型的表现并不是随时都可见到的，任何疾病的临床表现都有着明显的不稳定性和动态性。如果医生只凭一时的观察所见来衡量某一临床表现是否典型并作为诊断的依据，就往往可能导致误诊。,第三节 临床表现,例如外伤性脾破裂出血，常需要紧急手术止血或切除脾脏，但是在受伤的早期，临床表现可以很不明显，有些包膜下出血甚至可以没有什么表现，如果一定要等到出血症状明显时再做诊断，显然对抢救不利。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：四 多相共存临床上常有一种疾病同时或先后损害几个器官，互相间功能交叉影响，症状体征表现得十分复杂的现象，使诊断无所适从。如果不能正确认识这些多种表现共存的本质，就容易造成误诊。,第三节 临床表现,系统性红斑狼疮之所以容易发生误诊，就是因为临床表现复杂，它可以侵犯关节出现关节痛；侵犯肝脏出现肝肿大和肝功能异常；侵犯肾脏出现蛋白尿，甚至以尿毒症的面目出现；侵犯心脏出现心包炎、心肌炎和心内膜炎；侵犯呼吸系统出现支气管肺炎。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：五 似是而非临床上经常可以见到许多疾病，其病变的部位、性质根本不同，而临床表现却十分相似。如果不能认真区别互相间的差异，从类似的表现中找到其不同之处，也会成为误诊的原因。,第三节 临床表现,例如：病人有咳嗽、胸痛表现，据此做X线检查，提示有肺内阴影，而诊断为肺结核；这种仅凭肺内阴影就诊断为肺结核的做法，便可以使原发性早期支气管炎、肺癌发生误诊。又如肝脏肿大、腹水是肝硬化的特征表现，但是缩窄性心包炎也有肝脏肿大和腹水的表现。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：六 交叉掩盖在疾病的发展变化过程中，会出现各种各样的临床表现，有时真假表现互相交叉，互相掩盖，如不认真分辨真伪，会使思维陷于茫然，结果导致误诊。,第三节 临床表现,如急性胃穿孔时，开始先出现转移性右下腹痛，这与急性阑尾炎难以分辨；急性阑尾炎发生穿孔时，又可反射性地出现上腹部疼痛，而误诊为急性胃炎、胃穿孔。输尿管结石可以反射性地引起恶心、呕吐，会将其误诊为急性胃肠炎或其他消化系统疾病。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：七 互相矛盾当我们把某一病人的多种临床表现收集起来进行分析并拟定诊断时，或已经拟诊了又出现新的症状表现时，常会发现病人的这一些表现与另一些表现相矛盾，如果不能正确对待这种矛盾的现象，也会成为误诊的原因。,第三节 临床表现,例如胆囊炎、胆石症病人，因为没有出现黄疸而放弃了胆囊炎、胆石症的诊断。胃肠道穿孔病人，在做X线检查时未发现腹腔游离气体，而否定穿孔的诊断，实际上并非没有穿孔，而是与穿孔的位置、大小及就诊的时机有关。,第四节 诊查体征,体征是医生用自己的感官或简单的检查工具对病人经过系统检查和观察所发现的疾病状态及机体生理病理改变的表现。准确、完整、系统的体征是临床诊断的客观依据，而失实的、不全面的、变异的体征可以成为误诊的原因。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：一 体征缺失病人有症状，有一定的发病过程，但是经过认真的体格检查，未发现有诊断意义的体征或现有的体征与病史主诉不符，使诊断难以确立。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：二 体征遗漏病人本来有阳性体征，但是由于检查不细，未做系统的、全面的检查，而未能发现。造成体征遗漏的原因主要是医生的思维受约于病人主诉的引导。体征遗漏的另一种情况是，确有体征存在但是医生对此种体征缺乏认识，虽然做了全面细致的检查，但对于阳性体征视而不见，结果做出了错误的诊断。,第四节 诊查体征,如对以恶心、呕吐等消化道症状为主诉的就诊者，只检查腹部，忽略了颅内占位性病变同样能引起恶心、呕吐，而导致误诊。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：三 体征隐匿病人有体征，但是不甚明显，不足以引起医生重视，或者医生对这些微小疾病的变化缺乏经验，将其看作是无关紧要的体征。,第四节 诊查体征,例如：患者，女性，40岁，因头痛、呕吐2个月就诊，经检查眼底视乳头水肿，有水平性眼震，左上肢共济动作差，脑室造影显示后颅窝占位性病变，手术中病理证实小脑半球甲状腺转移癌，术后再次检查甲状腺，仅见甲状腺内有一蚕豆大小的小结。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：四 体征不典型临床上许多疾病的典型体征已被医生所熟知，所以一旦发现了具有诊断意义的典型体征时，诊断很快可以确立，但是如果遇到不典型的体征就难以诊断。体征不典型不仅有病人之间的个体差异，还有疾病本身的原因。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：五 体征不深究医生在进行体格检查时，一旦发现了某些典型体征能够与病人的主诉吻合，或能够用这一体征来解释已有的症状时，就满足起来，不再继续深究，这也是常见的误诊原因。这是因为某一个体征可能是某几种疾病的共同表现，它可能是原发病的表现形式，也可能是其并发病的表现，如果是后者，就必然会将原发病遗漏，造成误诊。,第五节 辅助检查,辅助性检查包括临床各种常规实验室检查和医技设备检查。一些先进的检查仪器虽然有较高的诊断价值，但是也并非万能，因为各种仪器的功能范围都有其特定性。如CT扫描对颅内占位性病变的检查更为准确；B型超声对检查腹腔的肝、胆、胰、脾、肾疾病及泌尿系结石等更为优越。,第五节 辅助检查,医技检查的结果都不是绝对的，一些精密的实验室仪器检查虽然能够提供明确的定量指标，但是由于许多复杂因素的影响，仍难免会出现假阳性或假阴性结果。所以尽管选择了先进的检查手段，同样不能放弃正确的科学思维方法。,第六节 临床诊断,临床诊断的误诊与医疗风险有着十分密切的关系。虽然误诊现象是普遍存在的，是医生期望确诊而由于疾病的复杂性和医生认识能力的局限性造成的。误诊是不得已而为之，但是发生误诊也是有其固有规律的。避免误诊是减少风险的第一步。,第六节 临床诊断,一 误诊的性质及责任1 误诊的定义 近年来关于误诊的定义，在文献和专题会议的资料汇编中常有论及，但尚未被统一，通常包括以下三种情况，错误诊断、延误诊断、漏误诊断，这三种情况一般均称为误诊。,第六节 临床诊断,误诊是医生经过临床诊断后，其结论与疾病的本质不符合或不完全符合的现象，是医生在认识疾病过程中期望认识其本质而实际与本质偏离，或仅接近本质的现象。,第六节 临床诊断,一 误诊的性质及责任2 误诊的性质 误诊的基础是医生期望认识本质而未能达到期望目标，误诊的原因是事物的复杂性和人们认识的局限性。但是，现有传统的对误诊的称呼及其表述的方法并不符合误诊现象的实际，也不是真正反映误诊现象的本质。,第六节 临床诊断,一 误诊的性质及责任3 误诊的责任 误诊本身没有责任问题，责任不是在于误诊，而是在于导致误诊的错误行为，当事者要对导致误诊过程的行为负责。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因（一） 医方原因1 医德与医风医务人员在行医过程中所遵循的道德规范称为医德，是调整医务人员与病人之间关系的行为准则。 医务人员的作风常称作医疗作风，即医务人员在医疗活动中所表现出的认识和态度。,第六节 临床诊断,良好的医德集中地表现在对病人极端热忱，对工作极端负责，实行救死扶伤的人道主义，有高度的同情心，视病人如亲人，对病人关心体贴。只有对病人怀有高度负责的精神，有良好的医德作基础，才能深思熟虑地去探索其中的奥秘，才能获得正确的诊断。相反，任何形式的对病人不负责任的态度，图省事、怕麻烦的心理，投机取巧的行为，都可能导致误诊发生。,第六节 临床诊断,良好的医疗作风可以减少误诊、提高医疗质量，而不良的医疗作风是误诊诸因素中不可轻视的原因之一。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因（一） 医方原因2 理论与经验诊断需要医生对病人进行观察，而任何形式的观察又总是渗透着医生自己的理论知识和实践经验。 只有理论知识和实践经验都丰富的医生，才能做出正确的诊断。,第六节 临床诊断,以急性心肌梗死的诊断为例，缺乏经验的医生往往比较注意心前区的压榨性疼痛及胸闷不适等教科书上经常强调的典型特征，而对其他一些非典型特征则可能不太注意，或者根本想不到，如病人以咽喉部疼痛为主要表现而就诊时，可能会诊断为慢性咽炎而给予对症治疗，或者因未发现明显异常而不予处理，实际上咽痛也可以是心肌梗死的非典型特征，只是医生对此缺乏认识和经验而已。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因（一） 医方原因3 心理与情感在诊断过程中，医生的情感具有两种不同的作用，医生若对病人具有积极热情、良好稳定的情感，这种情感就会成为一种强有力的意志动机，是医生认识和实践活动的动力和源泉，它可以使医生充分发挥和提高自己的认识能力。相反，医生若对病人持有消极、冷淡、厌恶的情感，则会妨碍医生智力的发挥，导致思考分析浮浅，推理判断主观片面，就难免出现失误。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因（一） 医方原因4 服务态度（1）粗心大意 无论做什么工作，认真是成功的前提，粗