IABP的围手术期管理PPT课件

,IABP的围手术期管理,1,工作原理：充气相, 增加冠脉压力及血流，增加心肌供氧 增加舒张期压力及血流，改善全身组织灌注 增加冠状动脉侧枝循环血量,2,工作原理：放气相, “空穴效应”，降低左室后负荷 缩短心脏等容收缩期，减少左室 做功和心肌耗氧量15%-20% 后负荷量减少，使LV排空更有效，增加心排血量约20%,心房压、pcwp和肺动脉压也同时下降 减少血液左向右分流及左房分流,3,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,.,4,IAB球囊的具体放置位置,5,IABP实现, 气囊导管 为一次性使用，有双囊和单囊之分。 反搏机器 气体驱动部分 监测部分 调控部分 IABP与心脏搏动同步反向搏动 利用R波触发，经过一段时间延迟，在心电图T波顶部充盈气囊，在QRS波前即刻放气。,6,IABP的优点, 由于心脏功能改善，减少血管活性药和正性肌力药的 应用，心肌得到充分休息，并有较多能量储备。 长期左心辅助，对血液破坏较少。 操作简便，易于管理，只需动脉穿刺一项有创性操作。 在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注。,7,IABP的局限,“ IABP是一种支持装置，而不是一种介入手段”不能主动辅助心脏,8,心脏内科应用的适应证, 急性心肌梗塞伴心源性休克及室缺、重度二尖瓣返流、乳头肌断裂等机械并发症 难治性UAP 急诊心导管或冠状动脉造影检查患者心功能差，血液动力学不稳定者，特别是LMCA病变，PCI术后血流欠佳者 顽固性严重心律失常，药物治疗无效者 难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变，而不具备作冠状动脉搭桥手术条件者 感染性休克,9,心外科围手术期应用适应证, 心脏手术前的预防与准备 心脏手术后心肌功能障碍 先天性心脏病畸形矫正后心脏支持 CABG手术后保持移植血管通畅 脱机困难者（脱体外循环机） 预防性支持 - 非心脏手术 - 麻醉诱导期,10,Benchmark 反搏结果统计,* Results as of 1/2000,11,临床应用指征, 严重的左心室功能受损： CI2.0L/min/m2，EF30%，LVEDP 22mmHg 平均动脉压50mmHg 左房压20mmHg CVP15cmH2O 多巴胺用量20g/kg/min 尿量0.5 ml/kg/h 末梢循环差，手足凉 精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低,12,绝对禁忌症, 较显著的主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层动脉瘤 主动脉窦瘤破裂 脑出血 重度动脉粥样硬化，与严重的周围血管病,13,相对禁忌症, 终末期心肌病 先心病畸形矫正不满意 不可逆的脑损伤 疾病终末期（如癌症转移） 腹主动脉瘤,14,术前准备工作,清洁备皮了解足背动脉和股动脉搏动情况留置导尿，建立静脉通路血液分析，凝血四项,15,起搏模式的选择,心电图触发模式血压触发模式起搏模式内置频率触发模式,16,IABP的术后管理, 调节IABP 1选择R波高尖、T波低平的心电图导联触发反搏 2. 自动，半自动，和人工工作模式 3. 触发模式选好后将气囊充盈处（max)调至最大 4. 报警阈值设置 5根据压力波形调整反搏时相：充气过早，排气过 晚，阻碍心室排空，增加心室负担；充气过晚，排气过早，达不到最佳反搏效果,17,动脉压力波形图,PSP,舒张期切迹（DN）,PSP,舒张期切迹（DN）,AVO,AVO,AEDP,IVC,25% SV,75% SV,X,X,18,APSP辅助后收缩峰压,舒张峰压（PDP）,PSP收缩峰压,PAEDP患者主A舒张末压,PAEDP,BAEDP辅助后主A舒张末压,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏动,辅助后搏动,假 设： BP = 90/70,19,动脉压力波形图,Without IABP,With IABP assist 1:2,20,PDP 应大于PSP （PDPPSP）除非:,1. 病人每搏量远远大于球囊容量2. 导管位置太低3. 严重低血容量4. 球囊充气量太小5. 体循环阻力太低,PSP,PDP,21,inflation,将充气时机向前调节暴露DN,比较充气时机和 DN 的位置,22,inflation,DN,比较充气时机和 DN 的位置,23,deflation,IAB 放气时图形与正常动脉波形比较,24,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP,deflation,正确放气时机: APSP 40ms 充气过早如果可见DN 充气过晚,39,充放气时机三步曲 放气,2. BAEDP PAEDP如果 BAEDP PAEDP 放气过晚3. APSP PSP如果 APSP = PSP 放气过早,40,IABP充放气时机调整,41,提高反搏疗效的其它措施, 调整适当的前负荷，补足血容量 维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 纠正心律紊乱 应用适量的正性肌力药物，维持血流动力学的稳定,42,术后抗凝,低分子肝素加肝素盐水联合抗凝处理 1.根据病情需要采用低分子肝素合适剂量2.肝素3000U+NS500ml(袋装)，将其通过压力套装，压力选择为300mmHg，每小时于中心管冲管1次，每次310ml，每12小时更换一次肝素盐水 3.如用全量肝素，每2小时监测凝血PT 、APTT、血常规、ACT，ACT为正常的22.5倍,43,IABP辅助有效的指标, 心率降低和平均压升高,主动脉收缩压力波形 降低而舒张压力波形明显上升 正性肌力药物用量逐渐减少 心输出量增加，血流动力学稳定 尿量增加 末梢循环改善,44,IABP停机指征, 多巴胺5g/(kg min)时血流动力学仍处于稳定状态 心指数 2.0L/m2 min-1、平均动脉压70mmHg，收缩压90mmHg 尿量0.5-1ml/kg h-1、末梢循环好 自主呼吸时，血气、电解质结果正常 最长使用时间最好不超过7天，但不绝对,45,IABP的撤除,1.血流动力学稳定后每2-4h，将心跳/反搏比例减至2：1乃至3：1，停搏时间不超过30min；病情无变化后，即可拔管。2.拔管前30min停用肝素盐水冲管，拔除导管瞬间应允许部分血液冲出创口,带出小血栓,然后进行创口局部压迫30分钟，加压包扎12-24小时。,46,护理项目,观察病人反搏效果 血流动力学状况，组织灌注情况， 心脏缺血有无改善观察病人有无并发症 躯体与下肢不超过30度,保持术侧下肢伸直,限制髋关节和膝关节的活动，每天更换敷料 反搏管道有无回血，肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否 IABP机器工作情况 触发时机，触发模式，反搏比例,47,反搏失败的原因,病情重，心肌收缩力明显下降，血管张力太低快速性心律失常，起搏信号干扰导管因素植入时机太迟，组织器官发生不可逆损伤手术本身问题,48,报警,No Trigger 提示电极脱落或导联电压太低Leak in IAB Circuit 提示少量的气体丢失或增多，或者是导管回路的慢性漏气，须检查所有连接管，排除漏气，按IAB Fill键重新充气测试Bood detected 提示IAB导管破损，须立即停止机器工作并撤除球囊Autofill Failure IABP 提示导管或延长管可能有扭结Augmentation Below Limit-set 提示舒张压增压降到预定的报警下限以下，须提升血压或下调报警下限值,49,IABP并发症及其防治, 下肢缺血：主要发生于插管侧，最常见。 原因：多因血栓脱落，下肢动脉血管栓塞或由于 气囊导管过大阻塞股动脉所引起。 表现：下肢缺血、水肿，甚至组织坏死等。 防治措施：适当的抗凝治疗，选择合适的气囊导管以及加强下肢的被动运动,每两小时按摩下肢,促进下肢血运。,50,IABP并发症及其防治, 动脉损伤：可能发生在股、髂及胸主动脉。 原因：一般为动脉血管原发病理改变或因插管操作 作不当所致。 表现：动脉内膜剥离，夹层动脉瘤形成甚至动脉 穿孔、破裂，后者造成大出血可致死亡， 发生率1%。 防治措施：认清解剖层次，操作准确、轻柔，必要时 改换气囊导管的插入径路。,IABP并发症及其防治, 插管困难：临床常见，发生率10%25%。 原因：股、髂动脉粥样硬化，动脉腔内部分阻塞 以及股动脉细小、痉挛所致。 防治措施：更换细小型号的气囊导管并及时改变插入 路径。,52,IABP并发症及其防治, 动脉栓塞： 原因：因血栓或粥样硬化斑块栓子脱落导致肾动脉、肠系膜上动脉甚至髂动脉等处的栓塞。 表现：肾梗死，小肠坏死以及截瘫等，发生率约为 2%。 防治措施：有适当抗凝，严密观察，一旦发生栓塞，应 手术取栓子等。,53,IABP并发症及其防治, 气囊破裂： 原因：插入气囊导管时，尖锐物或动脉粥样斑块擦 划气囊所致。 表现：反搏波形消失，顽固性低反搏压，导管或安全室内有血液进入。 防治措施：插管前仔细检查气囊、避免其接触尖锐粗糙 之物。发现气囊破裂，立即停止反搏，更换 气囊。,54,IABP并发症及其防治, 感染： 原因：因紧急情况下操作，消毒不彻底或伤口暴露 时间过长等引起。 表现：多发生在插管处，亦有导致败血症者。 防治措施：注意严格无菌操作，勤换药，全身及切口局部用抗生素。,55,IABP并发症及其防治, 穿刺点出血：较多见。 原因：常因穿刺不顺利，体外循环心内直视手术后凝血 机制障碍。 防治措施：沙袋压迫，疑有凝血机制障碍紊乱者少用或不用抗凝药物，体外循环后应加用少量鱼精蛋白。,56,IABP并发症及其防治, 血小板减少：较多见，常在应用IABP 5 至 7 天后 发生。 表现：多数血小板可降至 50100109 / L （ 5 10万/mm3）。 防治措施：应经常检查血小板计数，当血小板减少时， 须与弥漫性血管内凝血（DIC）相鉴别， 一般在拔出气囊导管后可逐步恢复至正常。,57,常见问题1,IABP检测血压与外周血压相比差异大，外周血压相对较高，那么应该相信谁？答：由于球囊的充气和回缩影响，IABP检测到的血压不是真实的有创血压，如果要看真实的压力，需要把IABP暂停，看稳