5类风湿关节炎PPT课件

类风湿关节炎,1,RA和其它滑膜病变为主的疾病 1.1 RA 1.2 JIA 1.2.1 JIA 1.2.2 Adult Stills disease 1.2.3 Familial Mediterranean fever 1.3 UNCOMMON ARTHROPATHIES 1.3.1 Erythema nodosum 1.3.2 Sarcoidosis with skeletal involvement 1.3.3 Relapsing polychondritis 1.3.4 Cancer and miscellaneous arthropathies 1.3.5 Synovial tumors 1.3.6 Foreign body synovitis,2,RA概述,以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 女性发病多于男性，大约为男性发病的2-3倍发病高峰年龄在45-60岁,3,4,类风湿关节炎,5,6,1、小关节 近端指间、掌指、腕、肘颞颌2、对称性 早期可为单侧受累3、持续性 6周，但因病程而异4、晨僵 1小时,7,滑膜,关节软骨,裸区,骨性关节面,8,类风湿关节炎的关节外表现,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累 肺:肺间质纤维化、胸膜炎、肺结节 心：心包炎、心内膜炎、心肌炎 肾：膜性和系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、 淀粉样变 神经：周围神经病变,9,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,10,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,11,12,13,Wrist,14,RA的检查方法较治疗的发展相对落后了！,15,RA早期诊断的自身抗体,1956年 RF1964年 APF 1979年 AKA1989年 抗RA33抗体1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年 抗Sa抗体1998年 AFA（抗filaggrin抗体）2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）,16,早期诊断：MR,17,早期诊断 ：超声,18,早期诊断 核素,19,1987年修订的RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)。2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 。3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6周)。4、对称性关节炎：(6周)。5、皮下结节。6、 X线: 手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子阳性。,*具备4条或4条以上敏感性94%，特异性89%,20,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,21,其他注意事项,受累关节数： 指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节评估注意事项：每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分,22,金字塔方案 下楼梯桥方案 锯齿方案,RA治疗的不同方案,23,24,早期治疗(DMARDs),晚期,发病,窗口期,致残,MRI / X线证据(3个月),25,26,27,有效 疗程长短联合 副作用不同联合 经济,联合用药的基本原则,28,29, MTX(LEF)肯定有效 抗疟药、SASP、CyA和注射金可能有效 依木兰、青霉胺尚待验证 中药(雷公藤，青藤碱，白芍总甙）,30, 联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP、MTX+HCQ、 MTX+CyA、MTX+LEF等 联合小剂量激素和/或生物制剂,31, NSAIDMTX（7.515 mg/w） NSAIDLEF（20 mg/d） NSAIDMTXHCQ NSAIDMTXSASP(1.0 bid) NSAIDMTXHCQSASP,轻症RA,NSAIDs: 胃肠道副作用 SASP：抑制精子活性,32, NSAID雷公藤多甙（20mg tid),轻症RA,50岁患者，肝功正常，胃肠道耐受,33,NSAIDs,缓解疼痛 不完全 抗炎 大剂量,34,35, NSAID或激素MTXLEF（10mg/d） NSAID或激素MTXT2（10mg/d） NSAID或激素MTXCyA（100150mg/d),中重症RA,需及时换用安全和经济的方案 激素用量据疾病活动程度而定,36, MTX（或LEF） 雷公藤多甙 MTX（LEF）+ HCQ MTX（LEF）+ SASP MTX（LEF）+ HCQ + SASP,长期维持治疗,37,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,38,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,39,上世纪50年代，用于关节炎的治疗 Philip Hench Reichstein Kendall此后50年，贬褒不一经10年，得到进一步认识,40,RA中激素的使用 最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 中大剂量激素并联合DMARDs： 作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效 的控制病情,41,42,43,早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏,44,达标控制 (Treat-to-Target),以降低RA患者疾病活动度，达到临床缓解 为目标的更加追求个体化的治疗方案,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,45,强调早期强化治疗 缩短随访间隔，密切观察病情变化 以疾病活动度为依据,及时调整治疗方案 强调个体化治疗,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,同传统治疗相比,46,达标控制 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 15 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续，并可维持达标6个月以上，可逐渐减药,判断是否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：3-6个月内达到目标，AS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,是,47,达标控制 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 15 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮质激素）,判断是否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：3-6个月内达到目标，AS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,否,48,治疗目标,ACR类风湿关节炎临床缓解标准(1981年）1、晨僵时间