肠内外营养PPT课件

危重病人的肠外营养、肠内营养,1,二十世纪医学的重要成就,营养支持，抗生素， 输血技术，重症监护，麻醉技术，免疫调控，体外循环。,2,营养概论,1976年Bistrian对美国某医院住院患者进行营养调查，发现内科住院患者的44%，外科住院患者的50%存在蛋白质热量营养不良。1985年赵扬冰指出普外科非急诊住院患者40%存在蛋白质热量营养不良。1989年江西医学院吴兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白质热量营养不良。,3,营养概论,营养不良的后果是导致重要生命器官功能受损。肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠道，免疫功能降低，营养不良将使疾病恶化并使病程延长。过低营养对伤口的影响是使炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。,4,营养的发展的历史,70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了进一步的研究，提出过度的营养与营养不足同样对机体有害。强调临床上使用“完全胃肠外营养支持（TPN）”和“完全胃肠内营养支持（TEN）”概念。进行科学合理的营养支持。,5,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢，支持组织器官功能，调节免疫系统功能，参与机体生理功能，修复组织器官机构。,6,临床营养支持基本原则,营养支持应在体重下降前开始，用最简单/最实际的方法，只要有胃肠道功能，首选肠内营养，最适合的方法由病人的情况决定。,7,临床营养的分类,（一）肠外营养（parenteral nutrition，PN）即通过胃肠外途径（静脉）为病人提供病人所需要的营养素。（二）肠内营养（经肠内临床营养）（ENTERAL NUTRITION，EN）,8,营养支持选择原则,PN与EN两者之间应优先选择EN，PV-PN与CV-PN之间选择PV-PN，EN不足时，可用PN加强，营养需要高或期望短期改善营养时用PN，需较长时间营养支持时应设法用EN。肠内营养治疗从膳食纤维开始。膳食纤维在结肠内细菌的作用下可分解成分短链脂肪酸。,9,胃肠外营养的适应症,胃肠功能障碍，小肠广泛切除病人（70%），小肠疾患如肠瘘、小肠缺血性疾病、克隆氏病、放射性小肠炎、肠道梗阻，创伤或应激病人不能进食或摄入不足，较严重的恶心呕吐或腹泻，较严重营养不良伴肠道摄入不足，神经性厌食症，创伤后的能量消耗。,10,PN中各种营养素的作用,（1） 氨基酸：合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理活性物质（嘌呤；嘧啶等）。（2） 单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。（3） 脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg。（4） 电解质、微量元素、维生素、水,11,肠外营养配方和剂量（Kg BW/d）,（1） 一般配方原则 非蛋白热量：脂肪乳提供4060%，余由葡萄糖提供。 氮源：由复方氨基酸注射液提供。1g氮6.25g氨基酸。 热氮比：150180Kcal/1g氮。 （2）热卡供应：2545Kcal/kg.d,12,肠外营养氨基酸推荐意见,1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。,13,肠外营养脂肪乳推荐意见,1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）,14,肠外营养脂肪乳推荐意见,2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）,15,肠外营养脂肪乳推荐意见,3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有促进（D）。4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（B）5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益（D）。,16,肠外营养热卡分配表,17,举例说明,患者60Kg，进行完全外胃肠营养时应补给的每天热量分配：总热量：60kg*35kcal/kg=2100kcal葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal 即为1260/4=340g葡萄糖脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal 即为840/9=93g,18,举例说明,所需氨基酸的计算方法：热氮比：150180Kcal：1g总热量2100/150=14g氮6.25g复方氨基酸相当于1g氮。所需复方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸即为12%AA250ml的3瓶。,19,肠外营养液的配制规程,将电解质,微量元素,胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中,磷酸盐加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,脂溶性维生素加入脂肪乳剂中, 将含有添加剂的氨基酸,葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3L输液袋)的三个输入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最后混入脂肪乳剂,20,肠外营养液的配制规程, 配置应在不间断地一次完成,并不断加以摇动使混合均匀,加液体时要重点关闭未接液体的管子,临时用药用接口加入,常规消毒,加入药时特别是新药,要注意配伍禁忌. 营养液应在24小时内用完,暂不使用的营养液应放在4C冰箱冷藏保存.,21,22,肠外营养输注途径,置管方式的选择：外周静脉置管、中心静脉置管成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）,23,肠外营养输注途径外周静脉,一、外周静脉成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C） 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过1014天。（C）,24,肠外营养输注途径 中心静脉,二、中心静脉（CVC） ： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）,25,肠外营养输注途径 中心静脉,如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC 或PICC置管。（D） PN支持时间预计1014天，建议采用CVC 或PICC置管。（B）,26,胃肠外营养的并发症,（1） 导管并发症 中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）。 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等）。,27,胃肠外营养的并发症,（2） 感染并发症 导管败血症。 营养液污染。 肠源性败血症。,28,胃肠外营养的并发症感染并发症的处置,主要是导管性服毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性服毒症已经存在。,29,胃肠外营养的并发症感染并发症的处置,发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液 。观察 8 小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若 24 小时后发热仍不退，则应选用抗生素。,30,胃肠外营养的并发症感染并发症的处置,导管性服毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守元菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；应用全营养混合液的全封闭输液系统；置管后的定期导管护理等。,31,胃肠外营养的并发症,（3） 代谢并发症 氨基酸代谢异常。 高血氨（肝功能不全）。 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）。,32,胃肠外营养的并发症,（4） 高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全） 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克。 脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症。,33,胃肠外营养的并发症,（5） 肝脏和胆道系统并发症代谢性骨病，无机盐类代谢障碍，微量元素缺乏，维生素缺乏，肠功能障碍。,34,肠内营养（经肠内临床营养）（ENTERAL NUTRITION，EN）,1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法。1970年太空膳食临床应用，化学确定膳食，要素膳食。1980s肠功能的再认识，1990s肠内营养进入发展期，烧伤病人的肠源性感染，确定了肠是应激反应的一个中心器官，肠细菌易位在危重病人中的危害。提出了肠屏障功能：粘膜屏障，免疫屏障，生物屏障 。,35,肠内营养的优点,（1） 营养因子经门静脉进入肝脏。（2） 促进肠蠕动。（3） 增进门静脉系统的血流。（4） 促进释放胃肠道激素。（5） 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位。,36,肠内营养的途径,（1） 鼻胃管：返流、误吸。（2） 鼻肠管：术后透视下放置，术后胃镜放置经鼻放置双腔置-空肠营养管，鼻十二指肠管，鼻空肠管；（3） 术中放置（胃、十二指肠）空肠造瘘管。（4） 经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）。（5） 内窥镜经胃腔放置空肠营养管。（6） 胃造口，空肠造口 对肠瘘的病人，自瘘口放入营养管。,37,肠内营养投给方法,（1） 口服（2） 管饲 一次投给：200400ml/510min，46次/day。 间歇重力滴入：200400ml/次，2030ml/min，46次/day。 连续经泵滴注：20125ml/h，24h连续泵入。,38,配方的悬挂及储存时间,（1） 配制好的输液可在冰箱储存24小时。（2） 刚从冰箱中取出的输液不能马上输给病人。（3） 可将输液容器浸泡在温水中加温，不可煮沸。（4） 输液在室温下悬挂时间应8小时。（5） 输液管的使用时间不能超过24小时。,39,经鼻置管注意的问题,平卧、昏迷或有经鼻（口）气管插管，放置胃管有困难的患者：导丝，鼻咽通气管，胃镜协助。 热量密度：最大可达1Kcal/ml。 在开始肠内营养的第一天，不断检测胃潴留，如果正常可给予肠内营养。,40,经鼻置管注意的问题,在应用机械通气的病人肠鸣音常常消失，但这并不是肠内营养的禁忌症。只要无明显腹涨，胃留液100ml，无肠内营养禁忌症，就可以试用胃肠道。 实施管饲的病人尽量取半座位或低斜坡位。上身抬高30度。,41,肠内营养常见的并发症, 管道堵塞：管道未冲洗，管道太细，配置的太粘稠，营养液内加入药物。 腹泻：速度太快（150ml/h），喂养量太大（350m