癌痛规范化治疗PPT课件

癌痛的规范化治疗,复兴医院肿瘤内科 魏雅萍,1,中国癌痛发生率62%，其中有70%未得到有效镇痛；每天至少100万人在遭受癌痛折磨；30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%轻度疼痛。,我国癌痛控制现状,癌痛,刘端祺，梁宁，癌症疼痛的治疗，疼痛，2001 , 9 ( 3 ),2,2011全球152个国家吗啡消耗量(mg/capita),2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处于平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population data By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,3,2011全球69个国家羟考酮消耗量(mg/capita),2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处于平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population data By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,4,让癌症患者免受疼痛折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一,WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标,5,2018/6/20,像关注血压一样关注疼痛,2018/6/20,世界疼痛大会已经将疼痛确认为人体的第五大生命体征。医护人员会像关心患者的血压，脉搏，呼吸和体温（四大生命体征）一样关注患者的疼痛问题。,6,癌症患者疼痛的原因,肿瘤患者的疼痛贯穿患者从发病到治疗的全过程。医源性疼痛：穿刺活检、手术、化疗、放疗、感染等。癌症本身引起疼痛：最常见疾病胰腺癌、头颈部肿瘤。共患病相关疼痛：糖尿病神经病变、血栓性疼痛、带状疱疹疼痛等。癌症幸存者疼痛：术后疼痛。,7,评 估,卫生部癌症疼痛诊疗规范癌痛评估四原则,癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提,8,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容.疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因， 例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染 以及肠梗阻等急症所致的疼痛,9,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者通常情况及最严重和最轻的疼痛程度癌痛量化评估通常使用的方法 ： 1. 数字分级法(NRS) 2. 视觉模拟评分法(VRS) 3. 脸谱法,10,2018/6/20,疼痛强度评估,2018/6/20,视觉模拟法,11,疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法,12,疼痛评估的内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,13,疼痛的性质,- 内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确- 躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确 如：骨转移 术后疼痛- 神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、烧灼痛、麻刺痛等。 如：癌症浸润或治疗引起神经末梢、中枢神经系统受损,14,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,15,2018/6/20,WHO三阶梯止痛治疗原则,2018/6/20,口服首选,按时给药,按阶梯给药,剂量个体化,注意具体细节关注危险因素,疼痛治疗方法,16,按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物可待因，曲马多,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,17,简单、方便、经济、易管理血药浓度稳定、便于剂量调整免除创伤性给药引起的不适增加患者的独立性与依从性不易成瘾及产生依赖性,18,口服给药优势,18,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，即每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否出现疼痛，亦应及时服药，以确保疼痛可连续缓解。,按时给药,19,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理-麻醉药品的敏感度个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准量根据患者疼痛强度、性质、对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,用药个体化,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,20,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其不良反应（便秘、恶心及呕吐、谵妄、尿潴留、嗜睡及过度镇静，药物过量出现中毒呼吸抑制）目的：患者获得最佳疗效，发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,21,阿片类药物,WHO三阶梯的更新 -阿片类药物早期、全程使用,新版,阿片类药物,第一阶梯,第二阶梯,第三阶梯,基本原则：1、口服给药2、按时给药3、弱化二阶梯（阿片类药物全程使用）4、剂量个体化5、注意具体细节,22,药物选择,23,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等- COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡，喷他佐辛其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,24,正确认识传统的一阶梯药物 -多以复方镇痛药物存在,1、调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想2、最大日剂量 (中国药典)限制，服药时间限制-对乙酰氨基酚（APAP）最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。 3、复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠和病人生活质量不适合慢性疼痛的治疗 4、给药前注意患者肝、肾功能 5, 只能作为短期应急或爆发痛的应用，不适合癌痛患者长期使用,25,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,26,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,27,28,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身- 重者：癫痫大发作中枢- 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊,29,贴剂(芬太尼)不宜首选,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,30,芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的定位,31,羟考酮对受体作用更强,32,受体在内脏痛中地位非常重要外周受体激动剂显效，不引起中枢样的不良反应受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘受体激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于受体激动剂受体在慢性内脏炎症时较受体更易上调,内脏痛与受体关系密切,33,骨转移疼痛的治疗,34,神经性疼痛的评估与治疗,35,顽固性疼痛的治疗,10%疼痛无法通过口服或注射阵痛药物进行治疗。,鞘内注射周围神经阻滞神经崩解阻滞腹腔神经丛神 经松解术,36,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,37,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,38,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,39,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h内残留50%,40,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,41,一、选择适宜的药物和剂型,EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,42,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和治疗需求,起效和达峰时间,简便性安全性,口服给药仍首选,43,三、选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的110-120%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,注：FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,44,NCCN即释吗啡（口服和静脉）滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,45,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,46,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,47,奥施康定的滴定方法,48,奥施康定(OXY)剂量选择,10mgOXY 38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg7.6mg,49,奥施康定的滴定方法,50,盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案24小时法,疼痛影响睡眠（中重度疼痛）,阿片未耐受患者,盐酸羟考酮缓释片10mg q12h(NRS4-6分)或20mg q12h(NRS7-10分),每24小时调整一次：以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据,必要时单次即释吗啡类药物止痛,阿片耐受患者,前24小时阿片类药物转化成等效剂量盐酸羟考酮缓释片，分成两份，q12h给药,后续剂量,盐酸羟考酮缓释片剂量增加50%,疼痛不影响睡眠且爆发痛3次,疼痛影响睡眠或爆发痛3次,维持目前盐酸羟考酮缓释片剂量,任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠， 口服速效吗啡(等同单次羟考酮剂量的50%)解救,初始剂量,梁军，等. 盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析. 中国医学论坛报. 2015,5. 28,注：FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,51,换算及剂量调整练习,1、一位患者现使用泰勒宁2粒Q8，疼痛评分为5分； 问：换算成奥施康定多少mgQ12？2、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为7分； 问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？3、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛2次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为6分； 问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？,52,换算及剂量调整,1、一位患者现使用泰勒宁2粒Q8，疼痛评分为5分； 问：换算成奥施康定多少mgQ12？2*3=66*7=42mg25%-50%52.5-63mg 2426.25-31.5mgQ12 30mgQ12,53,换算及剂量调整,2、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为7分； 问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？60mgQ1250%-100%30-60mg Q1290-120mgQ12,54,换算及剂量调整,3、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛2次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为6分； 问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？30*2=60mg 245*2*3*2/3=20mg 2480mg 25%-50% 20-40mg 加 100mg-120mg 2450mg-60mg Q12,55,关注阿片类药物的不良反应,56,阿片类药物不良反应的处理原则,除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 - 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 - 同时治疗阿片类药物的副作用 - 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身,57,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量