格林巴利综合征PPT课件

格林-巴利综合征,格林巴利综合征(GuillainBarre syndrome，GBS)又称吉兰-巴雷综合征，是一组急性或亚急性起病，以四肢对称性、迟缓性瘫痪为特征的自身免疫病。,流行病学,男性稍高于女性，年发病率为0.6-2.4/10万人。年龄西方国家双峰：16-25岁和45-60岁。我国儿童和青壮年多见。四季散发，我国北方夏秋有流行趋势。国外曾报告过丛集发病的情况，如美国1977-1978年的丛集发病与注射流感疫苗有关；约旦的丛集发病主要前驱因素为腹泻，少数为伤寒和肝炎。,病因和发病机制,病因不明，感染后自身免疫反应。病毒感染和疫苗接种病史。 已知有关的感染：空肠弯曲菌（CJ）、EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV) 。CJ最常见，我国与此相关密切。白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS的报告，系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBS。,病因和发病机制,GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，从而引起周围神经髓鞘脱失。,发病机制,周围神经髓鞘抗原（内源性）：P2、P0、P1以及髓鞘结合糖蛋白（MAG），神经节苷脂GM1、GQ1b、GD1b、GD1a等。感染因子（外源性）成分：研究最充分的是CJ的脂多糖成分。表位的相似性是分子模拟的基础；针对外源性成分的抗体破坏神经组织。,GBS 的免疫病理机制：分子模拟和抗神经节苷脂抗体。病原体（如空肠弯曲杆菌）的感染，可触发体液免疫和自发免疫应答，引起神经功能障碍和 GBS 症状。空肠弯曲杆菌外膜上的脂寡糖可诱发产生抗体（如周围神经上的抗 GM1 和抗 GD1a 抗体），抗体与神经节苷脂交互作用。引起 AMAN 的抗原位于 Ranvier 结上或附近。,临床表现,1前驱感染：多数患者可追溯到病前1-4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。,2急性或亚急性起病，出现肢体对称性弛缓性瘫痪，通常自双下肢开始，近端较远端明显，数日至2周达高峰。患者在1-2天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪、呼吸肌麻痹、吞咽肌麻痹。如对称性肢体无力10-14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。腱反射减低与肌力下降不平行。,3感觉：感觉主诉不如运动症状明显。特点为主观大于客观。常呈手套、袜子样分布。肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感。,4 有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹。因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。,5自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。,GBS变异型,1 Miller-Fisher综合征(MFS)：被认为是GBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。伴脑脊液蛋白-细胞分离。 2 急性运动轴索型神经病 (AMAN) ：病前有腹泻史，为纯运动型，特点是病情重，多有呼吸肌受累，24-48小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。无感觉症状。,GBS临床分型,3脑神经型： 少见，主要累及脑运动神经。双侧面神经最多见，其次为舌咽、迷走神经，动眼、滑车、展神经、舌下神经也可受累，可为单侧或双侧。,图 GBS 的病程进展（蓝色）。多数 GBS 患者在肢体无力出现之前报告有前驱感染（红色）；常可测及抗神经节苷脂抗体（绿色），但其水平随时间而降低；渐进性肢体无力在 4 周内达到高峰（常在 2 周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。,儿童 GBS 的诊断,儿童和成人 GBS 的临床表现和结局有所不同，诊断儿童 GBS（尤其是 6 岁的儿童）较为困难。儿童出现疼痛、步行困难或拒绝步行时，应怀疑为 GBS。然而，仅 1/3 的学龄前儿童 GBS 患者得到了正确的诊断。儿童 GBS 患者最初常被诊断为脑膜炎、髋关节炎或病毒感染所致的身体不适。 此外，儿童 GBS 的诊断常有延迟；对于年龄 6 岁的学龄前儿童，诊断的延迟常在 2 周以上；倘若此时对这些儿童的监控不足，则将导致紧急插管甚至死亡。,辅助检查,1 脑脊液：蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一，起病之初蛋白含量正常，1-2周蛋白开始升高，4-6周达峰值。少数病例CSF细胞数可达(20-30)I06L。,2 电生理检查：神经传导速度(NCV)和肌电图（EMG）检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义。,脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常；轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重的脱髓鞘病变也可表现波幅异常，几周后可恢复。,NCV减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见；由于病变的节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。为提高 NCS 的诊断率，至少要做 4 条运动神经和 3 条感觉神经，还要检查 F 波。,辅助检查,3腓肠神经活检：发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS，但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅可作为诊断参考。,诊断,根据病前1-4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。,鉴别诊断,1 低钾周期性麻痹 GBS 低钾周期性麻痹 病因 感染,自免 低钾，甲亢 病程 急，亚急，4W 发病快，恢复快肢体瘫痪 自下肢始，近端明显 四肢驰缓瘫 呼吸麻痹 有 无脑神经受损 可有 无感觉障碍 有(末梢)，疼 无 CSF 蛋白细胞分离 正常电生理 早期F波或H反射延迟， EMG电位波幅降低， 运动NCV减慢 电刺激可无反应 血钾 正常 低，补钾有效既往发作史 无 常有,鉴别诊断,2急性重症全身型重症肌无力：可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。,鉴别诊断,3脊髓灰质炎：多在发热数天之后、体温尚未完全恢复正常时出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累；病后3周CSF可有蛋白细脑分离现象，应注意鉴别。4急性横贯性脊髓炎：病前1-2周有发热史，起病急，1-2日出现截瘫，受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍，早起出现尿便障碍，脑神经不受累。,治疗,主要包括：辅助呼吸对症治疗预防并发症病因治疗康复治疗,病因治疗（免疫治疗）,意义：GBS多为自限性，临床上于24周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗。减轻致病性因素损害神经的作用。促进神经组织的修复和再生。减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。,目的：调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除致病性因素，减少对周围神经的损害。,1 血浆交换(plasma exchange,PE)：可去除血浆中致病因子如抗体成份，每次交换血浆量按40mlkg体重或1-15倍血浆容量计算，血容量复原主要靠5白蛋白，可减少使用血浆的并发症，临床试验表明，接受PE的病人获得良好的疗效。轻度、中度和重度病人每周应分别做2次、4次和6次PE。主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病。,2 免疫球蛋白静脉滴注(IVIG) ： 已证实IVIG治疗AIDP是有效的，应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人为 04g(kgd)，连用5天；近年国外的临床试验比较了IvIG、PE及二者联合治疗，疗效无差异，故推荐单一治疗。,IVIG禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制剂中含有少量IgA，先天性IGA缺乏患者使用后可造成IGA致敏，再次应用可发生过敏反应；发热和面红等常见的副作用，可通过减慢输液速度而减轻。有个别报告发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死，后者能与血液粘度增高有关；近来发现IVIG可引起肝功能损害，但停用1个月后即可恢复。,3 皮质类固醇： 临床研究认为，无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。 为什么无效？ （1）激素干扰巨噬细胞功能，阻碍髓鞘降解产物的清除，而其清除是髓鞘再生的先决条件。（2）直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘再生。（3）阻碍Ts细胞再生，Ts细胞可以控制免疫反应，允许髓鞘再生。,总之，IVIG和PE是AIDP的一线治疗方法，PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行，而IVIG在任何医院都可进行，且适合于各类患者。但两种疗法费用都很昂贵。无条件者可应用皮质类固醇。,4 辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键。密切观察患者呼吸困难程度，当出现缺氧症状，肺活量降低至20-25mIkg体重以下，血气分析动脉氧分压低于70mmHg，应及早使用呼吸机。可先行气管内插管，如1天以上无好转，则进行气管切开，用外面围有气囊的导管插管，外接呼吸机。,5 抗感染抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。抗感染的内容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。,6 对症治疗和预防并发症6.1 重症患者人院后即进行持续心电监护，直至开始恢复；窦性心动过速常见，通常不需治疗；心动过缓可能与吸痰有关，可用阿托品或吸痰前给氧预防；严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见，如发生需立即植入临时性心内起搏器；,6.2 高血压可能与失神经支配后受体上调有关，可用小剂量受体阻断剂；低血压可补充胶体液或调整患者体位；6.3 坠积性肺炎和脓毒血症：应用广谱抗生素；6.4预防褥疮；,6.5 预防深静脉血栓形成及并发的肺栓塞：穿长弹力袜及应用肝素； 6.6 早期进行肢体被动活动防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形； 6.7 不能吞咽的应尽早鼻饲，进食时和进食后30分钟取坐位，以免误入气管窒息；,6.8 尿潴留可做下腹部加压按摩，无效时则需留置尿管，便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠；一旦出现肠梗阻迹象应禁食，给予肠动力药如西沙必利；6.9 疼痛很常见，常用非阿片类镇痛药，或试用卡马西平和阿米替林，有时短期应用大剂量激素有效；,6.10 对焦虑和抑郁应及早识别并适当处理，可用氟西汀20mg，每日1次口服；并应始终对患者进行鼓励；6.11康复治疗可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。,预后,取决于自然因素如年