意识障碍-黄艳君课件

意识障碍的诊断及鉴别诊断 绵阳市第三人民医院神经内科一科 黄艳君,概念,意识(consciousness): 指人们对自身状态和客观环境的主观认识能力,是人脑反映客观现实的最高形式.包括觉醒状态和意识内容前者指睡眠的交替和基本反应，属皮层下中枢功能后者是高级神经功能和复杂反应，属皮层功能.,意识障碍：(counscious disorder)指不能正确认识自身状态和/或客观环境,不能对环境刺激做出反应的一种病理过程。,分类：1.意识障碍的广度：有各种各样的意识障碍，包括精神病2.意识障碍的深度：从清晰到昏迷,意识维持和意识障碍的脑结构基础,上行网状非特异性激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障碍,(一)脑干网状结构功能障碍 脑干网状结构 (brain stem reticular formation)是保证大脑清醒状态的结构基础,意识障碍的发生均与其相关. 脑干网状结构包括上行激动系统和上行抑制系统.由于上行激动系统多次更换神经元及牵涉的神经递质非常多,极易受到致病因素的影响而导致意识障碍.,(二)丘脑的功能障碍 丘脑(thalamus)由神经核团组成,分特异性丘脑核团和非特异性丘脑核团. 非特异性丘脑核团接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层广泛投射,参与维持大脑皮层觉醒状态。 此系统被破坏时可长期处于昏睡状态。,(三)大脑皮层功能障碍 清晰的意识要求脑干网状结构上行激动系统的支持和大脑皮层本身的代谢状态(尤其是能量代谢状态). 网状结构主要与觉醒状态有关,而大脑皮层与意识内容相关.,意识障碍的主要表现形式,谵妄(delirium) 以意识内容异常为主的急性精神错乱状态精神错乱(confusion) 觉醒状态和意识内容两种成分皆出现异常昏睡(stupor) 觉醒水平和意识内容均降至最低水平昏迷(coma) 觉醒水平、意识内容、随意运动持续（至少6小时）完全丧失,意识障碍的分类,意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊：意识水平轻度下降的一种状态，基本的反应、简单的精神活动仍保持，但对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力下降，对周围环境的理解及判断失常，具体表现为对时间、地点及人物的定向力完全或部分发生障碍。,意识混浊：表现为注意力涣散、感觉迟钝、精神活动贫乏、迟钝，对刺激的反应不很及时、适切和准确，基本对人物、地点、时间的定向认识不全。分为生理性和病理性。,朦胧状态：以突然产生、突然终止、可反复发作为特征。表现为感知不清晰、联想抑制、理解判断能力缺失，不能适切掌握周围情况，能回答简单问题，自理简单生活，自动完成习惯性动作，表情茫然、迷惘，或有焦虑、恐惧、暴怒与狂喜等体验，对环境错误定向，可因误解而出现冲动行为。多见于癫痫、外伤、癔病。,谵妄状态（精神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍，出现 错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧 可间歇性嗜睡,错乱状态,较上严重，以精神活动不协调、片断性、综合障碍、不连贯、无法理解为特征，有严重的不协调性运动兴奋、恐怖片断性幻觉、感知综合障碍，因思维不连贯而无法接触，完全丧失定向力及自知力。,意识障碍的分类,觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 )嗜睡昏睡昏迷 轻度 中度 重度脑死亡,指清晰度降低，表现为精神不振、注意力不集中、反应、理解力略差，想睡觉。,思睡,嗜 睡,是最轻的意识障碍;是一种病理性倦睡;患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。,昏 睡,接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下（压眶上神经）可被唤醒，之后很快又再入睡。,昏 迷,是严重的意识障碍；主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态；临床上表现为意识持续的中断或完全丧失,轻度昏迷,意识大部分丧失无自主运动对声、光的刺激无反应对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝眼球无转动,深度昏迷,全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深浅反射均消失,自发动作 疼痛刺激 瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射 括约肌 生命体征 病理征浅 + 迟钝 + 正常 正常 - 中 + - 强刺+ 减弱 障碍 不稳 +深 - - - 障碍 异常 -,脑死亡 （过度昏迷、不可逆性昏迷）,国内诊断标准 深度昏迷，对任何刺激无反应 自主呼吸停止 脑干反射全部或大部分消失 EEG呈脑电活动消失 TCD示颅内血流停滞 持续时间至少12小时,特殊类型的意识障碍,去皮质状态无动性缄默植物状态,去皮质综合症,定位: 双侧大脑皮质广泛损害能睁眼或出现无目的眼球游动对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动脑干反射及自主神经功能存在，可出 现原始反射睡眠觉醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直锥体束征阳性,无动性缄默,脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球 跟随运动没有或几乎没有自发的言语或活动能力随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应肢体无痉孪或强直发生睡眠觉醒周期保存,植物状态,大脑严重受损，脑干功能基本保存认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保存自主呼吸和血压存在睡眠觉醒周期不能理解或表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟随活动持续植物状态：脑外伤后持续1年 其他原因持续3个月,意识障碍对机体的主要危害,(一)呼吸功能障碍1.呼吸中枢受压 脑干受压引起呼吸节律和深度改变,延髓受压可导致呼吸停止2.肺部感染 意识障碍病人会厌反射迟钝,咳嗽反射减弱,气道清楚能力下降以及各种气道侵入式医疗护理操作,(二)水、电解质、酸碱平衡紊乱 意识障碍和昏迷病人失去了对自身需求的主观感觉和主动调节能力; 与体温调节相关的冷热感 ; 与机体物质和营养代谢相关的饥 饿感以及对其进行的主动调节行为等 。因治疗需 要对昏迷病人又使用脱水、利尿剂等可能进一步加重内环境紊乱。中枢的损坏也常常波及一些内环境稳定相关的调节中枢 使病人的内环境稳定的自我调 控能力明显下降。,（三）循环功能障碍 在意识障碍的发生发展过程中 , 除引起意识障碍的许多原发病因可导致脑灌流不足外 , 脑水 肿、颅内压升高造成的脑循环障碍、血管活性因子失常导致的脑血管痊孪、继发性呼吸功能障碍 引起的脑缺氧等 , 常常引起继发性脑灌流不足 , 导致脑功能的进一步损害 , 加重意识障碍。,（四）其他 继发于昏迷的功能代谢障碍多种多样。如 : 若病损波及体温调节中枢 , 导致体温调节障碍 , 病人可出现过热或体温过低。丘脑下部和脑干受压可引起上消化道的廉烂、 , 出血 , 出现应激性溃 殇。昏迷病人不能主动进食 , 加上原发病引起的分解代谢增强 , 病人基本上处于负氮平衡 , 若无 适当的营养支持 , 常可在短期内出现营养障碍。昏迷病人常由于脑的病变或中毒、代谢异常等因 素出现抽擂 , 持续的抽播可造成神经细胞和血脑屏障的严重损害 , 进一步加重意识障碍 , 并严重 扰乱呼吸和循环功能,意识障碍的诊断,临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）神经系统检查 3.实验室检查,病史询问,发生形式：急缓、持续时间长短、演变伴发症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面 感染、肿瘤、EP、疫水接触、 流行区居住,病史询问要点-1,是否为首发症状是首发还是在疾病过程中逐渐产生的 对分析病因极有帮助如果为后者，在昏迷之前必定有其他 疾病的表现,病史询问要点-2,是否有服毒、服药或接触有毒物质如能及时弄清服用何种毒物、药品或接触何种有毒物质，对明确诊断和针对性治疗有决定性意义,病史询问要点-3,是否有脑外伤脑外伤病人可以受伤后即刻出现昏迷，如 重型脑挫裂伤也可以无意识障碍或短暂昏迷后清醒，再 逐渐出现昏迷（多见于颅内出血）,病史询问要点-4,起病方式急性发生的昏迷多见于脑血管疾病 及中毒性疾病慢性发生的昏迷见于代谢性疾病及 感染性疾病、脑瘤等,病史询问要点-5,伴随症状伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于脑炎、脑膜炎伴有偏瘫，见于脑血管病、严重脑外伤、炎症、占位性病变伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺炎、败血症、中毒性痢疾伴有抽搐，见于占位性病变、高血压脑病、癫痫,病史询问要点-5,伴随症状伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷中毒伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患,体格检查,一般检查 神经系统检查,一般检查,皮肤、粘膜,口唇、指甲发绀-缺氧口唇樱桃红-CO中毒 脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹-伤寒粘液性水肿-垂体功能降低汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症,呼气或呕吐物的气味,烂苹果味-糖尿病氨味-尿毒症腐臭味-肝昏迷苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒,体温,发热-感染 中暑 抗胆碱药中毒 脑出血、SAH低温-低血糖 休克 酒精或巴比妥类中毒 甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退,呼吸,慢-吗啡或巴比妥类中毒 高颅压深快-肺炎 肺水肿 代谢性酸中毒 中枢神经源性过度换气,脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式,潮式呼吸-双侧大脑半球病变 间脑病变 早期天幕疝中枢神经源性过度换气-间脑中脑长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损 延髓上部受损潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变共济失调性呼吸-延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性,特征性的呼吸模式,血压,高血压-高血压脑病 脑出血 高颅压低血压-休克 酒精或巴比妥类中毒 甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退 心梗 主动脉瘤 败血症,脉搏,慢-房室传导阻滞 阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒 药物（三环类抗惊厥药）引起的心源性休克 高颅压快-休克 心衰 高热 甲亢危象 颠茄类或冬眠灵中毒,神经系统检查,1.意识障碍类别及程度的判断 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计 患者的反应状态2.眼部检查3.肢体运动检查及病理征4.脑膜刺激征,眼部检查,眼睑：睁眼消失-上行网状激活系统活动降低 脑干网状结构受抑制眼球：浮动-脑干功能尚存 双眼向一侧凝视-侧视中枢病损 双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首端病损 双眼突发快速下转后缓慢复原-脑桥被盖部急性损害 分离性斜视-小脑或脑干病损 眼球激动现象-双侧大脑急性病变,昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因,昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因,意识障碍临床诊断思维程序 判断是否为昏迷 判断病变部位和性质,判断是否为昏迷,临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别癔病 常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应 双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征,判断是否为昏迷,晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见,判断是否为昏迷,失语严重的混合失语（运动性和感觉性失语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺激的反应能力。但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意性动作仍能领会,判断是否为昏迷,木僵见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史,判断病变部位和性质 病史 体检 辅助检查,中年以上，有高血压病史，活动时发病，突感头痛、呕吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。,头颅CT,脑血管病,突感 剧 烈头痛，呕吐，即之昏迷，颈有抵 抗，克尼格氏征 阳 性,腰穿，头颅MR、脑血管造影,蛛网膜下腔出血,既往有心脏病史，特别是风心病心房纤颤着，突然抽搐、偏瘫、昏迷,头颅MR心电图,脑栓塞,昏 迷不 醒，有似 深 睡 状 态，四 肢松软、瞳孔缩小深入了解 病人有无心理 障 碍，寻找药 瓶，遗书,安眠药中毒,急性起病，高热、剧烈头痛、呕吐、昏迷、颈项强直,血常规，脑脊液检查,化脓性脑膜炎,急 性 起 病 的 昏 迷,冬季发病，有一氧化碳中毒的可能环境，晨起被发现，昏迷、口唇成樱桃红色，面色潮红,血清碳氧血红蛋白测定,一氧化碳中毒,用胰岛素治疗的 糖尿病人，在饮食不当、胰岛素用量过大，出现心悸、出汗、无力、面色苍白、血压下降,尿常规、血糖测定,低血糖昏迷,中年以上，有动脉硬化史，安静状态下发病，现有肢体活动不利，逐渐瘫痪或有一过性黑蒙，恶心、呕吐、昏迷,头颅MR,脑血栓形成,青年、儿童，有结核病时，发热、头痛、恶心、呕吐、逐渐昏迷、颈项强直，克尼格氏征阳性,胸片、脑脊液检查,结核性脑膜炎,糖尿病病史，饮食控制不当，饮酒、感染后出现恶心、呕吐、呼吸深大，呼气有烂苹果味,血糖、酮体测定，尿糖、尿酮体，血气分析,糖尿病昏迷,亚 急 性 起 病 的 昏 迷,有慢性肾炎或高血压病史，食欲减退，恶心、呕吐，表情谈膜或烦躁，逐渐昏迷，皮肤苍白