重度颅脑损伤2016指南

重型颅脑损伤诊治指南（第四版）- 2016年9月20日,徐州医学院附属医院 神内ICU薛国松,背景,2016年9月20日，美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在线发布重型颅脑损伤诊治指南（第四版）。现将其18项核心推荐条目首发翻译分享于此。,1. 去骨瓣减压,没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II A通过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者（无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后一小时内，如果ICP高值大于20mmHg，超过15分钟，一线治疗很难奏效。然而，在重症监护室（ICU），双额去骨瓣已被证明可以降低颅内压，并缩短住院天数。推荐额颞顶去大骨瓣减压（不小于1215厘米或15厘米直径），可以降低死亡率和改善重型颅脑损伤患者神经功能预后；而不是额颞顶去小骨瓣减压。,2.预防性低温,LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B早期（2.5小时内），短期（创伤后48小时）不推荐预防性低温来改善弥漫性损伤的患者的预后。,3.高渗治疗,LEVEL I, II, AND III虽然高渗性治疗可降低颅内压,但是，对重型颅脑损伤患者，尚没有足够的证据支持对临床结局的影响的具体建议，或支持使用任何特定的高渗剂。来自第三版中推荐的II级和III级指导，并不符合目前的标准；因为他们来自研究，不符合本次主题的3个标准。虽然有越来越多的使用高渗盐水作为替代高渗剂，但是，并没有足够的证据支持的对比研究。因此，该委员会再次选择了第三版的建议；原因是对于高渗治疗降低颅内压方面，需要更充分的认识支持，同时认为，需要更多的研究来提供更具体的建议。,甘露醇可有效的控制颅内压升高； 剂量为0.25 g/kg to 1 g/kg 体重。应避免动脉性低血压（收缩压小于90mmHg）。对于使用ICP监测的患者，在小脑幕切迹疝或进行性神经功能恶化出现迹象（不能归因于颅外原因）之前，尽量少用甘露醇。,3.高渗治疗,4. 脑脊液引流,LEVEL I AND II没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。LEVEL IIIEVD将引流水平定位在中脑水平，脑脊液持续引流较间歇引流更有效降低颅内压。对于最初的格拉斯哥昏迷量表（GCS）6 在头伤后12小时的患者，可考虑使用脑脊液引流降低ICP。这个新的主题加入到第四版，脑脊液引流是一种潜在可降低颅内压的治疗。,5. 过度通气治疗,LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B不推荐长期预防性过度通气与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）25mmHg或更低。过度通气应避免在损伤后第一个24小时进行，因为脑血流（CBF）往往是严重减少。如果使用过度换气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度（(SjO2）或脑组织氧分压（BtpO2）来监测氧输送。,6. 麻醉剂，止痛剂和镇静剂,LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B推荐大剂量巴比妥类药来控制ICP升高，高标准的医疗和外科治疗。巴比妥类药物治疗之前和期间，要维持基本的血液动力学的稳定。 虽然丙泊酚被推荐来控制ICP，但用于改善死亡率或6个月预后上，是不推荐的。需要注意的是，高剂量丙泊酚将导致不良后果。和第三版的建议相比，在内容上没有任何变化（虽然措辞作出修改）。新确定的Class 3研究已添加证据，但并没有改变的建议。,7. 类固醇,LEVEL I不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。在重型颅脑损伤患者，大剂量甲基强的松龙与死亡率增加相关，是禁忌。证据进行了更新，包括6个月随访的临床试验成果。对这个主题的建议没有任何变化。,8.营养支持,LEVEL I没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II A推荐为了降低死亡率，至少在创伤后第五天，并在大多数是第七天，给病人喂食来达到基础的热量更换。LEVEL II B建议胃空肠喂食降低呼吸机相关性肺炎的发生率。,9.预防感染,LEVEL I没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II A建议早期气管切开，减少机械通气天数，认为整体获益超过气管切开相关并发症。然而，没有证据表明，早期气管切开可降低死亡率或院内感染率。不建议使用聚维酮碘（PI）口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎，同时引起急性呼吸窘迫综合征的风险增加。LEVEL III抗菌浸渍导管可被考虑使用来预防脑室外引流的导管相关性感染。,10. 深静脉血栓形成的预防,LEVEL I AND II没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。LEVEL III可使用低分子肝素（LMWH）或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。然而，颅内出血的扩大有增加的危险。如果脑损伤是稳定的，并被认为获益超过增加颅内出血的风险；除了医用弹力袜，药物预防可考虑。尚没有足够的证据支持的建议，如首选药物，使用剂量或使用时间来预防深静脉血栓形成的药物。使用弹力袜的Level 3推荐已被纳入有关药物预防的建议。作为机械治疗，如常规弹力袜穿着是日常护理的标准，并没有专门针对TBI证据议题。,11. 预防癫痫,LEVEL I没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II A苯妥英钠、丙戊酸钠不推荐预防性使用预防晚期外伤后癫痫（PTS）。当整体获益感觉大于这些治疗相关的并发症时，建议使用苯妥英，可降低发病早期（伤后7天内）外伤后癫痫的发生。然而，早期PTS尚未与更坏的预后相关。目前还没有足够的证据来推荐左乙拉西坦还是苯妥英，对预防后早期癫痫的疗效和毒性意见。,12. 颅内压监测,LEVEL I AND II没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B推荐利用ICP监测信息管理严重TBI患者，可以降低住院日和创伤后2周的死亡率。,12. 颅内压监测,第三版的这些准则的II级和III级的建议并不被现在的委员会支持，也不符合目前的标准；因为他们来自描述性研究，或研究不符合目前的纳入标准。虽然没有证据可以从比较研究，以支持一个正式的建议，该委员会选择了重新在这里的第三版的建议。这样做的理由是保持足够的认识与颅内压增高的风险相关的病人的特点严重创伤性脑损伤（TBI）（GCS 3-8复苏后）和CT扫描异常的全部抢救患者都应放置颅内压（ICP）监测。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。重型颅脑损伤患者，但入院CT扫描正常，如果有两个或更多的下列特征，颅内压监测应放置：年龄超过40岁，单侧或双侧的运动受限，或收缩压（BP）90 mmHg。,13. 脑灌注压监测,LEVEL I AND IIA没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B指南建议对严重TBI患者行CPP监测，可降低2周死亡率。在这些指南的第三版，CPP监测阈值组合成一段。在本版中，他们分别报告了新的证据。从第三版的建议是关于阈值，而第四版直接写入。,14. 高级脑监测,LEVEL I AND II没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。LEVEL III动静脉血氧含量差（AVDO2）的颈静脉球监测作为治疗决策的信息源，可考虑降低死亡率和改善在损伤后3个月和6个月的预后。在这些准则的第三版中，监测和阈值被合并成一个部分。在这第四个版本都分别报道，这个话题已经更名为高级脑监测（ACM）。III级推荐监测从第三版AVDO2阐述为声明，不推荐从而被修改。关于脑组织氧监测的Level III建议已被删除，因为从第三版这些准则后，更高的质量及相反的证据被获得。,15. 血压阈值,LEVEL I AND II没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。LEVEL III对于15-49岁或70岁以上的患者，维持收缩压在110mmHg对于50-69岁的患者，维持收缩压在100mmHg认为可降低病死率和改善预后.由于新的证据，以前版本的建议已被修改。本课题的重点已经缩小到TBI患者具体不同的问题。监测血压和避免低血压被认为是良好的创伤和重症监护病房所必备。脑组织氧合包括在高级脑监测部分。,16. 颅内压阈值,LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B建议治疗超过22 mmHg的ICP，因为高于这个水平的值会增加死亡率。LEVEL IIIICP值和临床情况和脑CT检查结果三者相结合，可用于作出治疗决策。,17. 脑灌注压阈值,LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B建议的目标脑灌注压（CPP），对生存有利的结果值为60-70 mmHg。60或70 mmHg, 哪个是最小的最优阈值尚不清楚，CPP可能取决于患者的自身调节的状态。LEVEL III维持CPP高于70 mm Hg脑灌注压，可能增加成人呼吸衰竭的