陈宗清抗菌药物合理使用PPT课件

抗菌药物合理使用,医院临床用药讲义云阳县人民医院药剂科 陈宗清,目录,抗菌药物基础知识抗菌药物使用指导原则释义,第一部分抗菌药物相关知识,抗菌药物基础知识,抗菌药物的基本概念,抗感染药物 抗微生物药 抗寄生虫病药 抗菌药物 抗病毒药物 抗生素 合成抗菌药 抗菌抗生素 抗肿瘤抗生素,抗菌药物基础知识,抗菌药物分类,抗菌药物基础知识,抗菌药物分类（续）,抗菌药物基础知识,临床常用抗菌药物点评,青霉素类,1、该类药物生物半衰期短（01.5h），需要多次给药2、不良反应少，是目前最安全的抗菌药物。过敏反应是其主要ADR，用前作皮试。3、性质不稳定，应现配现用，并单独使用，尤其忌与碱性药物配伍。4、天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌，对革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。6、半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效。7、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对铜绿假单胞菌有效，但耐药率高，应根据药敏结果谨慎使用。,抗菌药物基础知识,头孢类抗菌药,1、总体上半衰期仍较短，应多次给药2、不良反应较少，过敏率低于青霉素类，是否皮试尚有争议。3、一代头孢如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等主要对革兰氏阳性菌有效。有潜在肾毒性，避免超剂量用药。4、二代头孢如头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安等对革兰氏阴性杆菌有效，对铜绿假单胞菌无效。易耐药5、三代头孢如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等对产-内酰胺稳定，对革兰氏阴性菌作用强大。其中头孢哌酮、头孢他啶对铜绿假单胞菌有效，注射品种对血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）。口服药品有头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯。头孢哌酮和头孢孟多有导致出血现象发生，使用时间较长时应给予维生素K，并不得与抗凝药、非甾体抗炎药合用，患者应禁酒。6、四代头孢头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹胺等对革兰氏阳性菌作用比三代强大，但仍比一代差。抗菌谱广泛应慎用。7、头孢类抗菌药物使用量大时可发生抽搐等中枢神经症状。,抗菌药物基础知识,氟喹诺酮类,1、该类药物药动学差异较大，使用方法因药而异2、不良反应相对较多。孕妇、儿童（16岁以下）、神经疾患和癫痫患者均属禁用对象。因影响伤口愈合，不宜用作手术感染预防。3、抗菌谱广，对革兰氏阴性菌作用强大，体内分布广泛，主要用于泌尿道、呼吸道、肠道、骨关节、皮肤、五官感染。目前耐药严重。4、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星对革兰氏阳性菌、厌氧菌、衣原体、支原体有效。5、该类药物主要经肝脏代谢，华法令、氯霉素、氨茶碱、咖啡因等药物干扰其代谢，合并用药时常发生血药浓度增高而导致ADR,抗菌药物基础知识,氨基糖苷类,1、该类药物因耳毒性、肾毒性发生率高，推荐每日1次用药2、该类药物治疗窗窄，提倡进行血药浓度监测3、抗菌谱广泛，与青霉素类、头孢类抗菌药物联用可增强抗菌效果，但不宜在同一单位溶媒中冲配。4、本类药物易产生耐药性，主要为钝化酶所致，阿米卡星对钝化酶稳定，因此列入三线用药。5、主要用于革兰氏阴性杆菌所致全身性严重感染，不可作为门诊一线用药。6、儿童、孕妇、老年、肾功能疾患病人皆属禁用范围。7、禁与利尿剂、神经阻滞剂、吸入性麻醉药合用。,抗菌药物基础知识,林可霉素克林霉素,特点：1、适用于金葡菌所致的骨髓炎、化脓性关节炎 2、不可与大环内酯类联用 3、肝病患者、新生儿、孕妇慎用,氯霉素,特点：1、适用于细菌性脑膜炎和脑脓肿；厌氧菌混合感染 2、治疗窗小，婴幼儿、孕妇禁用（每日最大量2g） 3、不良反应多，骨髓抑制明显,大环内酯类,特点：1、主要作用于革兰氏阳性菌，对军团菌有效 2、用于链球菌所致呼吸道感染、蜂窝组织炎 3、不良反应少，口服品种多；肝肾功能异常者减量,抗菌药物临床应用,一、抗菌药物杀菌活性可分为两类：A 浓度依赖型：在一定范围内血药水平与杀菌活性呈正比。如氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等，可通过增加药物剂量获得更强的抗菌效果。B 时间依赖型：药物浓度超过MIC 4-5倍时，杀菌效力达饱和。杀菌效果与血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间长短呈正比。如青霉素类、头孢类、大环内酯类，可通过增加给药频次获得更满意治疗效果。二、毒副作用较强的药物如氨基糖苷类，提倡每日1次给药。三、PAE（抗生素后效应）较强的药物可适当减少给药次数，如碳青霉稀类、喹诺酮类。四、低于最低毒性浓度，高于MPC(防细菌变异浓度)是最佳给药剂量,第二部分抗菌药物使用指导原则释义,联合用药,联合用药目的1）发挥协同作用提高疗效2）延缓或减少耐药菌株产生3）扩大抗菌范围4) 减小毒副作用,联合用药指征1）原菌未查明的严重感染2）需氧菌与厌氧菌混合感染3）单一药物不能控制的严重感染4）疗程长易耐药的特殊感染。,联合用药原则1）提倡单用2）可以二联3）避免三联4) 严禁多联,联合用药限制1）超广谱药联用2）同类药联用3）拮抗药联用4) 药动学不一致联用,联合用药,联用方法I 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类、氟喹诺 酮类II 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类III 快速抑菌剂： 林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素IV 慢速抑菌剂： 磺胺类 I+II 协同作用 II+III 相加或协同III+IV 相加 I+IV 影响不大I+III 拮抗作用（？）,预防用药,预防用药指证1)针对特定病原菌入侵预防用药2)针对特定时段预防用药3)大手术、重要脏器手术、异物植入手术、高危人群可作预防性用药4)污染手术应预防性用药。,预防用药禁忌1)原发病不缓解预防用药无效2)病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、肿瘤和应用肾上腺皮质激素的患者不应预防用药。3)清洁手术一般无需预防用药,预防用药方法1)手术前0.52小时给药,覆盖至手术结束后4小时;一般为24小时,个别延长至48小时。若手术时间超过 4-6 h，则应根据药物半衰期术中追加用药 1次。2)术前静脉给药应在麻醉诱导时给予；术前肌注给药应在术前 2 h内给予。3)头孢唑林2g或头抱呋辛0.751.5g；污染手术，头孢唑林1g甲硝唑0.5g,抗菌药物使用流程,感染诊断,留取标本,经验治疗,药敏实验,方案调整,根据不同的感染部位，推测可能的致病菌，结合病情严重程度，选择不同抗菌药和给药途径进行初治,根据细菌培养和药敏实验结果调整用药方案,抗菌药物的降阶梯疗法,2001荷兰22届国际化疗会议 针对ICU院内感染的高病死率是起始治疗不当的结果，主张起始治疗用足够广谱的抗生素，获得细菌培养药敏结果后，针对性换用窄谱抗生素。降阶梯疗法仅适用于危重患者，不适用于普通感染,不同病理生理条件下的使用,老年感染患者 避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量，宜选用杀菌剂,小儿感染患者1、给药间期较成人长2、尽量避免应用主要经肝脏代谢(如氯霉素、磺胺药)和经肾排泄 (如氨基糖苷类、万古霉素)的抗菌药。3、不可用氟喹诺酮类4、不宜肌注给药5、 需按日龄而调整给药方案(1个月内),妊娠期患者A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),不同病理生理条件下的使用,肝功能减退时抗菌药物的应用1、慎用或减量使用大环内酯类和林克胺类2、避免应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四环素类、磺磺胺类、酮康唑等3、严重肝病时减量使用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) 4、不需调整剂量的是氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘菌素,肾功能减退