伤寒论十讲--姜建国

,伤 寒 论 十 讲（研究生用）姜建国 教授,第一讲 太阳病,第二讲 坏病虚证,第三讲 蓄水证,第四讲 蓄血证,第五讲 痞证,第六讲 阳明病,第七讲 少阳病,第八讲 太阴病,第九讲 少阴病,第十讲 厥阴病,第一讲,桂枝汤证麻黄汤证青龙汤证葛根汤证,太阳病,太阳中风证-桂枝汤证,重点阴弱者汗自出，脉浮弱，先其时发汗。疑点1、脉浮缓 2、芍药、大枣 3、不可令如水流漓，病必不除 4、解肌,原文共28条，重点条文5条太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(1) 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。(2) 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12) 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)病人藏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,阳浮（卫强）,发热,阴弱（营弱）,汗出,释义,方解,第一层,桂枝辛温,芍药苦平,调补阴血以和营,祛风解肌以调卫,解肌祛风调和营卫,第二层,第三层,生 姜,大 枣,炙甘草,佐助芍药,佐助桂枝,调药和中,营卫不和,辨证论治特点,病 机,阴 弱,证 候,汗 出,治 法,和 营,方 药,芍药、大枣,服 法,啜 粥,理法方药一线相贯,“群方之冠”柯琴“外证得之为解肌和营卫，内下得之为化气和阴阳”,析疑 1、脉浮缓之本义（非缓脉之义，与紧脉相对而言，具有相对意味，脉不紧即为缓意） 2、芍药敛汗吗？ 论证：本草经：味苦，破阴结、通血痹、利小便 仲景方：大柴胡汤、四逆散、桂枝加芍药、加大黄汤 内经：酸苦涌泄（酸则收）常变思维,生,活血,熟,消食,酸泄之药：山楂,芍药甘草汤：苦甘化阴（与酸甘化阴关系）,标本兼治,芍药滋阴养血甘草补中益气芍药活血通络甘草甘缓挛急,结论：芍药养阴以和营，桂枝发汗以调卫。桂枝汤属扶正解表之方。,治本,治标,3、解肌与解表是否相同？ 肺皮（表）卫卫强脾肌（肉）营营弱（桂枝汤证病理特征）解肌。肝筋心脉肾骨4、大汗为何病不除？提示：驱邪不宜太急，宜致药过病所，驱邪不尽。如十枣汤、抵当丸等,由浅入深,5、桂枝汤属汗剂？和剂？论证： A.因果关系通过发汗以调和营卫 B.主治证候太阳中风表证 C.和法涵义 ：和法有广义狭义之别 D.读书之法 ：仲景386条称“和”意为小治。,临床应用 1、老人红斑狼疮感冒误诊案（桂枝汤主治）（酸楚、头昏、鼻塞、咽不适、脉弱） 辨证思维提示：桂枝汤证不一定非有自汗。（ 42条脉浮弱当以汗解）2、山青舞蹈班学员左腿酸痛案（怕凉、易出汗，脉弦细）（桂枝加芍药汤）辨证思维提示：赤白芍各20克，三剂而愈，养阴不会如此速效，显示通络缓急之治。3、妇女周期性腹疼案辨证思维提示：先其时发汗定时论治,桂枝汤加减方证(兼证),1、兼喘（18）桂枝加厚朴杏子汤（为什么不加麻黄？）2、兼脉促胸满（21）桂枝去芍药汤（脉促中手促上击读书问题）3、兼项背强几几（14）桂枝加葛根汤,太阳伤寒证-麻黄汤证 原文 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3)太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(35) 重点 身痛、无汗、脉浮紧、麻黄、杏仁 疑点 1、脉浮数（脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)） 2、去上沫 3、麻黄常变之用释义,三大特征,身 痛,无 汗,脉浮紧数,寒闭肌表卫阳内郁营卫滞涩,方解,两个药对配伍,麻、桂（相符相成、辛温发汗）,麻、杏（相反相成、宣降肺气）,析疑1、太阳伤寒证脉能否浮数？ 假病案例(发烧39度，脉浮紧) 内科学感冒例 2、去上沫的机理何在？ 陶弘景：令人烦 张锡纯：含有发表之猛力 柯韵伯：止取清阳发腠理之意 3、麻黄常变之用麻黄之用之常：发汗：解表邪（麻黄汤）、开鬼门（麻黄连翘赤小豆汤）平喘麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小青龙汤等利水间接（大小青龙汤）宣阳：胸肺之阳麻黄升麻汤 肢体之阳阳和汤,麻黄利水之变麻黄味辛为何利水？（开提与肃降）麻黄利水与云苓、猪苓有何不同？（宣肺与淡渗）临床什么情况下当用麻黄利水（皮水、溢饮淡渗不效）,临床应用 1、刘惠民治毛主席感冒案 2、脑瘤术后水肿案 辨治思维提示：突破麻黄发汗平喘框框（提壶揭盖，麻黄汤加车前子）,3、老人前列腺肥大癃闭误治案一诊五苓散不效；二诊加麻黄、黄芪取效。 辨治思维提示：病在下取之上治法的理论根据是什么？（史载之用紫苑治蔡京便秘案）,A、整体观念水之上源与水之下源关系，即通调水道，下输膀胱。B、气行水行麻黄之辛宣肺气以行之，黄芪之补益肺气以补之。,太阳伤寒兼证-大青龙汤证,【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(38)发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)重点 烦 躁、麻石配伍疑点 1、太阳中风 2、青龙之义 3、麻石配伍之治,释义,伤寒三大主症,身痛无汗脉浮紧,寒闭肌表,兼症：烦躁,寒郁卫阳，阳郁化热、热扰心神,方 解,倍 麻 黄,大力开表，祛寒泄阳,加 石 膏,清宣郁热，烦躁自止,生姜、大枣,调和营卫,麻黄汤,外寒内热,析疑 1、伤寒重证为何称太阳中风？A、传统：寒中有风，风中有寒。B、李克绍：风寒示阴阳，风为阳邪，中风示阳证；寒为阴邪，伤寒示阴证。C、传抄有误。 2、“青龙”取义治水？还是发汗？青龙主东方，东方属木，木曰曲直，宣发升腾，取龙升雨降，宣发作汗之意。临床应用 1、空调病案 辨治思维提示：煎服环节的重要性。 2、小儿肺炎咳喘加大黄案 辨证思维提示：上病下取。,3、麻黄汤大青龙汤麻杏甘石汤的病理演变是何关系？麻石配伍之治的意义何在？麻黄汤证（寒闭肌表，纯为表证，麻黄三量，不用石膏）大青龙汤证（寒闭郁阳，以表为主，麻黄六量，石膏鸡子大）麻杏甘石汤证（阳郁化热，以里为主，麻黄四量，石膏半斤）（1）、由寒化热、由表入里的动态辨证（2）、麻黄石膏配伍的治疗学思维A、药理相反相成（麻黄温散外寒，石膏寒清内热）B、药味相辅相成（麻黄助石膏宣透肺热，治上焦如雾，因势利导）（3）石膏清热之用的特点A、表热（大青龙汤）B、肺热（麻杏甘石汤）C、气热（白虎汤）,为什么,辛宣寒清,既能内清，又兼外透,太阳伤寒兼证小青龙汤证,【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40) 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)【重点】：咳喘、干姜细辛五味子【疑点】： 1、见喘不治喘 2、去麻黄之疑 3、口渴的辨证,【释义】,外寒内饮伤寒表不解（身痛、无汗、脉浮紧）心下有水气心下停饮干呕、舌淡、苔白水寒射肺咳喘、痰多清稀【方解】麻黄配伍桂枝发汗解表（麻黄宣肺平喘、桂枝温阳化水）干姜、细辛辛宣肺气五味子酸收肺气半夏祛痰降逆芍药苦泄利水甘草调和诸药,相反相成调肺止咳,干姜祛寒通阳，细辛化饮祛痰,【析疑】,1、见喘为何不治喘？干姜细辛五味子之用。A、见喘治喘麻杏甘石汤，桂枝加厚朴杏子汤常法B、喘不治喘重在整体调节肺气，不在对症用药治疗 干姜细辛五味子配伍变法为什么如此配伍治疗？寒凝水饮不去，则肺气不宣肺气不得宣降，则喘咳不愈,治病必求于本,2、方后注为何均祛麻黄？存疑待考（求实的治学观）怀疑仲景（科学的历史观）,3、服汤已渴者为什么反是佳兆？,常不渴（舌淡胖，苔水滑）变或渴（气化失常，津难上承）,寒饮之病,服汤已渴者,常辛燥伤津变水饮乍化，津难上承,【临床应用】1、张歧山小青龙汤治胃病案胃炎，呕吐大量清稀水，诸药不效。辨证思维提示：突破治肺之方，治喘之方的线性思维。（仲景明示：心下有水气）,太阳病兼证葛根汤证,【原文】太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31)太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32) 【重点】项背强几几、葛根【疑点】1、葛根汤组方 2、逆流挽舟之法【释义】太阳病重证：发热、头痛、肌肉酸痛兼项背强几几：重遏经输，津液失布，筋肉失养。兼自利：太阳表邪郁闭过重津液不能外散皮毛被迫下趋大肠轻度水泻。,【释疑】,1、为什么不用麻黄汤加葛根？前提：太阳中风兼项背强几几（14条）治用桂枝汤加葛根。推理：太阳伤寒证兼项背强几几，则当用麻黄汤加葛根。为什么用葛根汤呢？,桂枝汤麻黄葛根,桂枝麻黄发汗解表治太阳伤寒证芍药养血滋阴，活血通络大枣、甘草补益气血，甘缓挛急,升津舒经治项背强几几,助葛根,结论：葛根汤组方，及含麻桂治疗伤寒表证，又可强化项背强几几之治，显然比麻黄汤加葛根用药科学。由此可知桂枝加葛根汤中的桂枝汤亦不可单纯为但治太阳中风。,用解表剂葛根汤治疗自利是何道理？,病因,表病影响脏腑（脾胃为营卫之源）风邪直中脏腑脏腑自生内风（如痛泻要方）,胃肠气机逆乱津液下趋内迫,下利,治法,祛风解表升津止利,逆流挽舟,下病以治上解表以治里,【临床应用】1、女童胃肠型感冒（葛根汤加防风主治）低热、鼻塞流涕、大便溏泻、肠鸣腹痛、苔白腻,第二讲,心阳虚五方证,脾虚二方证,肾虚二方证,坏病虚证,心阳虚五方证,【原文】共5条发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）火逆。下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之（118）伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必警狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）【重点】心悸，烦躁，惊狂，奔豚【疑点】 1、阳虚烦躁 2、阳虚发狂 3、加桂之争,汗伤心阳,心悸桂枝甘草汤（四两、顿服）,烦躁桂甘龙牡汤（标本兼治）,惊狂桂枝救逆汤（兼祛痰法）,方解,桂枝、甘草辛甘化阳温通心阳（治本）,龙骨、牡蛎重镇安神（治标）,汗伤心阳,心阴虚衰,肾水冲逆,心肾不效,奔豚,病机,加桂（五两）重在温阳肾中寒气上冲,茯苓（半斤）重在利水肾中水气上冲,方解（一）,桂枝温心阳（治标）,大枣、甘草补土制水，甘缓冲逆,芍药、生姜苦泄利水，辛温散水,治本,方解（二）,茯苓利水平冲（治标）,大枣、甘草补土制水，甘缓冲逆,桂枝温通心阳（治本）,【析疑】,1、阳虚烦躁：,常法,烦字从火,躁动属阳,热扰心神,热证,变法心阳虚 神失所主 烦躁,（知常达变验案为证）,2、阳虚发狂,常法狂动属阳痰热扰心,变法心阳虚神失所主惊狂,（难经“阳盛则狂”）,3、加桂之争,加桂枝？加肉桂？,桂枝去皮 今之肉桂（去风化表皮）,【临床运用】,1、桂枝龙牡汤治烦躁案,中学生，性格内向 ，善害羞，病后复习考试压力大，致心悸，不寐，乃至烦躁不宁，心绪不定，精神恍惚，不能上课。舌淡苔白，脉弱。,2、治肝性奔豚案2例,农村妇女，急躁易怒，不饶人，致奔豚，柴胡疏肝散合奔豚汤治愈。,脾虚二方证,【原文】共2条,伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）,发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）,【重点】心中悸，腹胀满,【疑点】,1、寓汗于补,2、塞因塞用,小建中汤证,素体中虚,复感外邪,二三日,未治疗,心悸烦,气血亏虚,心神失养,温补中焦，以生气血，调和阴阳小建中汤,厚朴生姜半夏甘草人参汤,汗伤脾气 脾失运化 气滞中焦 腹胀满,因虚而致实本虚而标实,【析疑】1、寓汗于补,两个治法理论：,A、灵枢“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。,（提示：阴阳两虚变通治法）,B、攻法与补法（补泻）的辨证关系,补泻治法思维：要么泻，要么补；（线性思维）,虚实夹杂补泻兼施；（常规思维）,以泻为补，以补为泻？（复杂性思维）,举例：,小柴胡汤扶正以祛邪（以补为泻）,承气汤急下存阴（以泻为补）,2、塞因塞用,补法的变法之治，又属反治法。,胀满（塞病） 补益（用塞）,治,本虚标实 治必求本,肾虚二方证,【原文】共2条,下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之（61）,发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）,【重点】,1、夜而安静,干姜附子汤证,太阳病 骤伤肾阳,昼日烦躁虚阳得助，与阴相争,夜而安静虚阳更虚，无力相争,脉沉微,汗下,提示：,天人相应之道理。,烦躁与安静之悖论。,干姜附子汤,去甘草之缓,取顿服之法,急急回阳,茯苓四逆汤证,太阳病,汗伤阳气,下损阴液,阴阳两虚心肾双亏水火不济阴阳不交,汗下,烦躁,四逆汤回阳,人 参救阴,茯 苓安神 （治标）,（治本）,【析疑】,1、夜而安静（但欲寐）,昼与夜烦躁与安静相对与悖论,烦躁的阴阳辨证问题：常变思维,常法,阳盛则烦（神清而烦）,阴盛则躁（神昏而躁）,烦轻躁重阳烦阴躁,变法,阳虚亦烦,重病亦烦,【举例说明】,患者素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。症见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。处方：茯苓30g，高丽参30g，炮附子30g，甘草30g。急煎服之。服后，烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。,第三讲,蓄水证,五苓散证,苓桂术甘汤证,真武汤证,桂枝去桂加茯苓白术汤证,猪苓汤证,五苓散证（三焦蓄水证） 中医认为人体水液运行与输布与肺、脾、肾三脏与三焦、膀胱两府相关，伤寒论中仲景均有相应的方证。小青龙汤证属肺水，苓桂主甘汤证属脾水，真武汤证属肾水，五苓散证属三焦水，猪苓汤证属膀胱水。【原文】 太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(71) 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72) 伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73) 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74),重点 小便不利、渴、桂枝疑点 消渴、蓄水部位释义,渴,大汗,损伤正气,伤津（胃干）,少少饮之,伤阳,三焦阳虚,气化失职,水饮内停,表邪不罢,津难上承,口渴,水难下输,小便不利,方解,桂枝,发汗解表,温阳化气,金匮要略“病痰饮者当以温药和之”,茯苓猪苓泽泻白术,利水散水,析疑 1、对消渴当如何理解？消渴非随饮随消的消渴病，因蓄水证小便不利，是无处可消的。思维提示：读书不可死于句下。 2、水蓄何处？传统观点：膀胱蓄水太阳腑证李克绍：三焦蓄水非太阳腑证,日本五苓散药理研究例,临床应用,【论 证】： 73条与茯苓甘草汤之比较 74条“水逆” 156条“心下痞” 意义：开拓五苓散的运用思路（非利尿剂）,1、山东大学教师尿道炎症误治案（尿频尿急、夜不能寐、夏日厚覆、怕冷畏寒） 辨治思维提示：桂枝、附子也“消炎”。（以西代中）2、李克绍治尿崩证案辨证思维提示：五苓散非利尿之剂，乃调节水液之方。,【原文】 伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67) 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82)【重点】心下逆满、头痛【疑点】1、头眩 2、身为振振摇与振振欲擗地 3、芍药,苓桂术甘汤（脾阳虚停水）与真武汤证（肾阳虚水泛）,【释义】吐下伤脾发汗伤肾,阳虚气化失职，水饮内生,脾阳虚停水证肾阳虚水泛证,脾水：水阻气机心下逆满肾水：水气凌心心下悸（包括心悸）脾肾之水：水气冲逆，清阳不升头眩,【方解】温阳化气利水散水：云苓、白术、生姜、芍药补脾运化：云苓、白术、甘草,脾水桂枝肾水附子,【释疑】1、为什么水气为病易头眩？头为诸阳之会。须臾不离阳气温养；水为阴邪，易伤阳气；水气流动不居，易冲逆上犯巅顶；水饮易阻气机，致清阳不升。2、身为振振摇与振振欲擗地是否相同？前者为水饮证误汗伤动经脉所致；后者头目眩晕起则站立不稳摇摇欲坠3、真武汤中的芍药功用是什么？传统观点：制附子之刚燥、防利水而伤阴。【分析】前者正用附子之刚燥之性化气治水，况用炮附子，何须制其刚燥？后者有理，病涉少阴，阴气本少，故应防利水伤阴；本草经云芍药“利小便”；血不利则为水，故治水勿忘血分；小青龙汤、桂枝去桂加茯苓白术汤中用芍药之义均同真武汤。,缘因,不同,【临床应用】,1、老人耳鸣眩晕（美尼而氏综合症）误治案（真武汤主治）（久久耳鸣、眩晕，或补肾，或潜阳，均无效。以苔白腻，脉弦滑诊为水泛证，二十余剂收效）辨证思维提示：眩晕（责肾生髓通于脑；责肝肝阳上亢，风火上煽；责水水气冲逆，清阳不升）当据舌脉而辨治。,猪苓汤证（膀胱蓄水证）,【原文】若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）【重点】小便不利、口渴、心烦不得眠、阿胶【疑点】1、脉浮与微热；2、滋阴与利水。【释义】,阳明热证误下热陷小焦膀胱素体阴液亏虚热邪直中少阴,热结下焦膀胱,水热互结兼以阴虚,病机,水热互结阴液亏虚,气化失常小便不利津难上承口渴,津亏失润口渴虚热扰心心烦不眠,【方解】,茯苓、猪苓、泽泻、滑石利水清热以祛邪；阿胶滋养阴液以扶正。【释疑】1、脉浮与微热是阳明之热还是膀胱之热？传统观点：认为属阳明余热。受柯韵伯影响“栀子汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤所不及者，猪苓汤继之；此阳明起手三法。”柯氏此说有问题：其一，白虎汤清热之力远大于猪苓汤，何以白虎汤所不及者而猪苓汤能继之？其二，阳明“起手”，怎能起到下焦膀胱？其三。膀胱的水气病怎能与胃肠的燥化病相提并论？动态分析：223条接在221条之后，属阳明中风证误下的变证之一，即阳明误下热陷膀胱水热互结。膀胱属太阳，膀胱腑热，循经外蒸肌表，故脉浮发热。2、本方既利水又滋阴，岂不矛盾？阴虚正虚水气邪盛具体运用原则,虚实夹杂攻补兼施,阿胶滋阴扶正猪苓利水祛邪,以利水祛邪为主以滋阴扶正为次,【临床应用】,1、老人尿道炎误治案（猪苓汤主治）尿频、尿热、小腹拘急，劳累则发，舌赤苔花剥，五心烦热。前医用八正散，服药即效，停药即发。猪苓汤去阿胶加桑椹子、生地、女贞子十余剂而安。辨证思维提示：勿以“炎”症为辨，但治清热通淋；当注重辨体质，治疗兼顾扶正。,【原文】,服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下 满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）,【难点】,1、去桂之争,服桂枝汤（汗） 或下之,仍,头项强痛，翕翕发热,心下满痛,辨证要点：,小便不利,下焦水结,卫出下焦,膀胱主表,卫阳不和 经气不利,头痛发热,中焦水结 气滞不通 心下满痛,病机要点：里气不和 表气不和,治疗要点：治 里 解 表,吴又可“里气得通，邪气还表”,桂枝去桂加茯苓桂枝汤证（中下焦水结证）,【析疑】,1、去桂之争（思维之争）,三种观点：去桂、去芍、桂芍皆不去。,论证：,常变观,常法：桂枝,外解肌发汗,内化气行水,不当去,变法：表证汗之不解 非外感表证当去,证明,历史观,本草经芍药,味苦非酸,性泻非收,利小便，破坚积，止痛,正应本证水结之治不当去,联系观,金匮“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之”。,方后注,去桂方“小便利则愈”洁净腑,去芍方“当汗出虫行皮中即愈”开鬼门,源流观,桂芍皆不去 尊重原著 （后世之用）,相悖,第四讲,蓄血证,热入血室证,原文 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106) 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沈，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124) 太阳病身黄，脉沈结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125) 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。(126) 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137),蓄血证桃核承气汤、抵当汤、抵当丸证,重点 少腹急结（硬满）、如狂（发狂）、喜忘疑点1、血蓄何处？2、桂枝之用。,释义,素体瘀滞表热内陷,瘀热互结,下焦蓄血证,轻证,少腹急结、如狂,重证,少腹硬满、发狂,瘀热上扰心神,方解,桃仁大黄芒硝桂枝水蛭虻虫甘草,泄热化瘀,泄热软坚,宣通血脉，佐制苦寒（防过寒凝血）,直入血络，破血逐瘀,调 药,析疑,1、血蓄部位之争论。,不同观点,血蓄膀胱说血蓄回肠说血蓄胞宫说血蓄下焦说血阻脉络说,成天已钱天来临 床近 代姜 氏,2、桂枝性温，为何在热证中用之？血之特性：遇寒则凝，遇热则行，故寒性瘀血症多见。药之反佐：芒硝、大黄大寒，佐制过寒凝血。何况桂枝本亦温通 血络，促进血行。用之灵巧：突破热证不可用热药的孤立用药思维。,临床应用,1、卵巢脓肿案（桃核承气汤） 辨治思维提示：活血化瘀与清热解毒结合。,2、老年痴呆案（桃核承气丸） 辨治思维提示：活血化瘀与补肾健脑结合。,热入血室证,【原文】共3条,妇人中风，发热恶寒，经水迟来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸背下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺其门，随其实而取之。（143）,妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水迟断者，此为热入血室。其血必结，故使如病状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）,妇人伤寒，发热，经水迟来，数日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈（145）,阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺其门，随其实而泻之，濈然汗出则愈 （143）,【重点】谵语，续得寒热发作有时,【难点】,1、谵语,2、脉迟身凉,3、血室部位之争,【释义】,妇人经水适来 复感伤寒中风,脉迟身凉：表热内陷,胸胁下满：汗经不利,续得寒热：胆气失调,暮则谵语：热扰肝魂,热入血室,【析疑】,1、谵语,传统观点：热扰心神,个人观点：热扰肝魂,辨证思维提示：谵语脏腑辨证的常变思维,心病谵语：热扰卧床神昏，乱语无序清热安神礞石滚痰丸,肝病谵语：情志神乱、胡言有序疏肝安魂柴胡加龙牡汤,2、脉迟身凉,论述脉症辨证的相对性和恒动观,表热,脉浮数 脉迟,发 热 身凉,热邪内陷,提示读书勿死于句下,3、血室部位之争,三种观点：肝脏说、冲脉说、子宫说,论证：,肝脏说,证据,肝藏血，主疏泄，经走少腹，与月经相关,证候有胸胁下满,热入血室有刺期门（肝之募穴）之治,辩证思维,热入血室必经水适来或经水适断（与月经相关）,男子也有肝不藏血及疏泄问题但不会经水适来,冲脉说,证据,素问“太冲脉盛，月事以时下”。 “太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”,冲脉起于胞中,冲为血海（血海与血室义可互通）,辩证思维,男子亦有冲脉，亦起于胞中，但不会经水适来,胞中是冲脉之发源地，但非血室。,子宫说,辩证思维,金匮“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴， 生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”,内经“女子胞”金匮“子脏”、伤寒论“血室”,216条未冠“妇人”，注家据此认定男子也有热入血室证，且为肝脏、冲脉说张本，其实同条金匮列入“妇人杂病”篇，就足以证明血室是妇女独有之脏。,提示：要用联系的观点分析问题,【临床病例】,1、更年期热入血室案,感冒头痛，咳嗽乏力，鼻流清涕50余日，伴夜间寒热，口干心烦，耳鸣多梦，服药四五十剂不愈。,辨证根据,夜间寒热,经水紊乱（感冒期间两次流血）,小柴胡汤加当归、赤芍6剂而愈,辩证思维提示,惯性思维感冒之治,虽非正常行经，热入血室则是,第五讲,痞证（泻心汤证）,黄连汤证,旋覆代赭汤证,痞证五泻心汤证,原文心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154) 心下痞，而復恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155) 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149) 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，乾呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。(158),重点 痞、泻心、芩连与干姜,疑点1、麻沸汤渍之的启示。2、寒热互结的问题3、不虚而补的问题,释义,痞硬,心下痞硬呕吐下利嗳气苔腻,病机脾胃呆滞湿浊中阻升降失常,主方：半夏泻心汤兼水气重（肠鸣） 加生姜（生姜泻心汤）,兼胃虚重（利频） 重甘草（甘草泻心汤）,气痞,心下痞按之濡关脉浮,（病机）无形气热壅聚心下,主方大黄黄连泻心汤兼表阳虚（恶寒）加附子 （附子泻心汤）,方解,大黄黄连黄芩附子,苦寒,苦以泻心寒以清热,泻心消痞,温阳固表（寒热并用，表里同治）,半夏芩连干姜人参大枣甘草,开结、止呕、祛痰。,苦辛,辛开苦降泻心消痞,兼燥湿兼化痰,补中健脾，以补为消,析疑,1、大黄黄连泻心汤不煎而渍是何道理？内经药食气味之分理论：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”无形气热为病大黄通泄实邪据内经理论取轻清之气,矛盾,病与药,既上行泻心之气热又免苦寒泻下之弊,用药之巧,病脉证治理法方药一线相贯,渍之泻痞（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤）先煎逐水（大陷胸汤、意不在先煎）后入急下（大承气汤，生者气锐）煎之,伤寒论大黄之用,通便（小承气汤、调胃承气汤）化瘀（桃核承气汤、抵当汤）泻热（茵陈蒿汤）,2、寒热互结说驳析,传统观点,黄连清热干姜祛寒,推理,寒热互结线性思维,存在问题,寒热如同水火，何以互结？不合逻辑临床证候表现，何以证明？缺乏实证,论证,1、认识问题应着眼于痞与泻心,2、思维的简单化与单一化,用寒（芩连）一定是治热用热（干姜）一定是治寒,孤立的看问题（思维的简单化）,中医学的组方配伍有特殊方法 舍性（寒热温凉）取用法,证候痞治法泻心消痞方剂泻心汤药物干姜、芩连,病脉证治理法方药一线相贯,干姜辛以开之（兼以祛痰）芩连苦以降之（兼以燥湿）,辛开苦降泻心消痞,提示：在理气消痞常规治法外的另一种消痞的治疗用药思路。,舍性取用法在辨治组方中的例证,阴黄方,茵陈术附汤,利湿退黄,温下方,大黄附子汤,苦泄通便,舍性取用,舍性取用,茵陈,大黄,半夏泻心汤的临床运用四种情况：,A.偏热,苔黄、口苦、吞酸,原方,B.偏寒,苔白、怕凉、便溏,减芩连,胃热,苔黄、口苦,脾寒,腹痛下利,临床体会A.胃脘痞闷、胀痛，理气药不效，则用姜连辛开苦降法。B. 病因有情志刺激的因素，则用柴胡疏肝散合半夏泻心汤。C.根据临床病人具体情况灵活加减寒热药物、酌用药量。D.当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般苔腻。,C.,原方减量,D.寒热不显 原方原量,3、不虚而补的用药思维,半夏泻心汤证属邪气内结之痞证黄连汤证属上热下寒证旋覆代赭汤证属胃气上逆证半夏泻心汤补中健脾运化湿浊、畅达气机泻心消痞以补为消黄连汤补中健脾升降气机、交通上下消除寒格以补为通旋覆代赭汤补中健脾运化痰湿、疏畅气机和胃降逆以补为降,均为实证为何用补,辩证思维提示：,中焦之病应重视不虚而补,虚则补之与不虚而补是补法之常变,临床应用,常用治疗消化系统疾病，如急慢性胃炎、溃疡病、胃肠炎、胰腺炎、慢迁肝、胆囊炎、食道炎、慢性肠炎痢疾等。 老年妇女失眠案 （安神,痰热,解郁,和胃）,辩证思维提示：胃不和则眠不安,阳明病,第六讲,阳明实证承气汤证,阳明热证白虎汤证,发黄证茵陈蒿汤证,阳明实证-承气汤证,原文问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)阳明之为病，胃家实是也。(180) 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248) 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。(213) 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。(220) 重点胃家实、脾约疑点1、三阳阳明的含义 2、脾约的含义 3、大黄后入的意义,释义,三阳明证,太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,脾 约,胃家实,大便难,润下,攻下,导下,麻子仁丸,承气汤,蜜 煎,证候,病机,治法,便秘,燥热结实,下法,三承气汤证,调胃承气汤,小 承 气 汤,大 承 气 汤,蒸蒸发热,大便结硬,便硬、潮热腹满、谵语,偏燥热,偏燥结,燥热结实俱重,芒硝、甘草,厚朴、枳实,大黄、芒硝、厚朴、枳实,胃家实轻重规律,轻 证,大便难发 热心 烦腹 满汗 出苔 黄脉 滑,重 证,燥 屎,潮 热,谵 语,腹 痛,手足汗出,苔黄焦躁,脉沉迟实,析疑1、第179条是分类？还是来路？传统观点：来路说，即三阳阳明之称谓，分别从太阳、少阳转来及自发的阳明病而命名的。分析批驳：按“来路说”推理，太阳阳明当从太阳转来，但太阳阳明称脾约，如此当称太阴阳明才是。结论：与六经分类相同，以阳气多少分类阳明病。2、脾约有几种说法？ 脾约(失约) 脾与胃的整体观。 脾约(约束) 脾弱(虚弱)3、大黄为什么“后入”？ 取生者气锐而先行 大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭（附：韦文贵眼病用大黄案）,临床应用 1、麻子仁丸治习惯性便秘误治案 辨治思路提示：“丸”剂缓图的意义2、大承气汤连用误治辨治思路提示：承气汤峻泻之剂，用之当慎。,阳明热证白虎汤（加人参）证,【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，讝语，遗尿。发汗则讝语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里表里俱热，时时恶风，大渴，舌上乾燥而烦，饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)【重点】口燥渴、无大热、恶风寒【疑点】1、白虎四大证问题；2、无大热问题。【释义】 腹满身重，面垢，谵语，汗出阳明热蒸 口燥渴，舌干燥，饮水数升气阴大伤 无大热，时时恶风，背恶寒热邪内结，阳不外达真热假寒,热结在里表里俱热,【方解】石膏清透热邪 知母清热生津 粳米甘草益气生津 加人参补益气阴,【析疑】,1、如何认识所谓的白虎四大证？传统：认定大热、大汗、大渴、脉洪大为白虎汤的适应症，称四大症。问题：导致辨证思维局限，即用四大证限定了白虎汤临床辨证施治的思路。仲景：不讲大热，反讲无大热；不讲四大症，反讲腹满身重，口不仁，面垢。结论：白虎四大症，易以常赅变。2、阳明是大热证，为何仲景偏称“无大热”？非但白虎汤证，麻杏甘石汤、陷胸汤、承气汤证等大热证，均称“无大热”。提示：仲景尤善从变法辨证思维阐述六经辨证精髓； 大热证最为危险的不是大热，而是大热内结，如此极易发生神昏、 动风、惊厥危证。 对于无大热、恶风寒的机理还有一种解释为“汗出肌疏”。汇通全书：无大热恶风恶寒厥逆（350条）反映出大热内结，阳不外达，由浅入深的过程，即335条“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”之谓。,发黄证茵陈蒿汤证,【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262) 【重点】身黄如橘子色、大黄与栀子、麻黄与连翘【疑点】阳黄兼表问题【释义】 热不得越，湿热熏蒸发黄,阳明胃热太阴脾湿,身黄如橘子色尿如皂荚汁状,偏里腹满茵陈蒿汤偏表无汗、身痒麻黄连翘赤小豆汤,湿热,【方解】,基本治疗思路：发越湿热退黄茵陈蒿清利湿热，退黄专药栀子清利湿热，从前阴去邪大黄清泄湿热，从后阴去邪,茵陈蒿汤,前后分消,麻黄连翘赤小豆汤,麻黄、连翘杏仁、生姜赤小豆清利湿热 从下去邪,开宣鬼门发散湿热,从上去邪,上下分消,治黄为何要“分消”？湿热重浊粘腻，极难祛除。两方体现中医组方用药及药对配伍的特点。,【析疑】,1、麻黄连翘赤小豆汤证是阳黄兼表，还是偏表？传统观点：阳黄兼表麻黄等发汗解表。论证：用麻黄就是发汗，发汗就是解表，这是一种浅性用药思维。仲景金匮麻黄汤、大、小青龙汤治溢饮、皮水。原文称“瘀热在里”，明示此属里证。突破麻黄解表的偏面思维，开拓对麻黄药用的思路，意义非常重大。,少阳病,第七讲,少阳病-柴胡汤类方证,原文伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振却复发热汗出而解。(101) 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103) 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146),重点往来寒热、喜呕、一证、谵语疑点1、小柴胡汤为什么用补药？ 2、运用小柴胡汤为何“但见一证便是”？ 3、何为和法？ 4、大柴胡汤属少阳本证？见阳明证？ 5、柴胡加龙骨牡蛎汤证的谵语关于心？关于肝？,释义,邪入少阳,往来寒热胸胁苦满嘿嘿、心烦不欲食喜呕,邪胜者寒，正胜则热，正邪分争互有胜负，枢机之地,邪滞经络,胆失疏泄（木邪乘土）,情志抑郁脾胃失和,气化病,经络病,功能病,枢机不利,方解,柴胡辛凉黄芩苦寒半夏、生姜参、枣、草,以解半表之邪,以清半里之热,和解半表半里,和胃以止呕,扶正以祛邪,1、小柴胡汤用参、枣补益的旨义是什么？96条柴胡四组症状均属实证，为什么小柴胡汤却配伍补药？不虚而补的道理何在？缘因：少阳为枢，半表半里，正邪分争枢机之位，呈拉锯状态，此时之治，尽管无虚，亦当两手，一者直接用柴胡、黄芩祛邪，二者间接用人参、大枣通过扶正以祛邪，所谓双管齐下，区邪务尽。所以，小柴胡汤尽管攻补兼施，却不可视为扶正与祛邪并举之方。,析疑,扶正（因）,祛邪（果）,枢机之位、表里出入,以,（非并列关系）,2、运用小柴胡汤为何“但见一证便是”？传统围绕何为“一证”久争不下。应探究为何少阳病之治，柴胡汤之用要“但见一证便是”，而太阳与阳明诸方却非，这才是问题的关键所在。,少阳,半表半里枢机之位灵活善动症状多变,外连表内连里病位涉及广泛,症状复杂,3、何为和法？ 太阳病“其在皮者汗而发之” 阳明病“中满者泻之于内” 少阳病非表非里，半表半里，汗下不宜，只有和解。,三阳病之治,4、大柴胡汤为何不是少阳兼阳明？传统观点：因方中用大黄，故认为少阳兼阳明证。论证：见大黄就通大便，就治阳明，又是一种浅性思维；103条“柴胡证用小柴胡汤不效，必是病重药轻”，结合“心下急”，知本证邪偏半里，病入血分，属少阳重证。如同大小青龙汤，大小陷胸汤一样，证分轻重，方有大小，但所治同病。重要的是突破大黄的药用思维。5、柴胡加龙骨牡蛎汤证谵语关于心？关于肝？传统观点：谵语全责之于心神之病。论证：仲景论谵语不应只关乎心，而且关乎肝，是肝魂迷乱，胡言乱语。如热入血室谵语和少阳病谵语。内经“肝主语”。肝病谵语特点：病因多为情志刺激，谵语多为精神病状态。治主在疏肝解郁，安定肝魂，方如柴胡加龙牡汤之类。,临床应用 柴胡桂枝汤治女孩感冒案 辨治思维提示：少阳病非柴胡剂不可。 柴胡加龙骨牡蛎汤治谵语案 柴胡加龙牡汤合甘麦大枣汤治思哭案。辨治思维提示：应重视从肝辨治神志病。,太阴病,第八讲,太阴病实证-桂枝加大黄汤,原文 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(279) 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。(280) 重点大实痛、腹满时痛疑点大实痛与大黄,下,太阳病,释义,大黄等,伤损脾阳,寒凝脾络,不通则痛,轻症,腹满时痛,桂枝加芍药汤,重症,大实痛,桂枝加大黄汤,方解,桂枝、生姜温通脾阳，祛寒止痛大枣、甘草甘温补脾，缓急止痛倍 芍 药活血通络，止腹痛加 大 黄活血逐瘀，宣通脾络,析疑大实痛是实在阳明？还是实在太阴？传统观点：用大黄通大便治阳明；大实痛=胃家实。论证：本用大黄误下形成“大实痛”，难道大黄下成大便硬？原文讲：“属太阴”大黄用四两通大便，用二两治瘀血；280条“其人续自便利”，“易动”，提示脏虚络实。,辨治思路,大黄,通大便,线性思维,脏虚、络实,辩证思维,桂枝治里 大黄非通便,变法思维,举例：尿毒症,水肿,桂枝,气化行水,大黄,通腑泻浊,第九讲,少阴病,寒化证,热化证,类似证,少阴病寒化证-四逆汤类方,原文少阴之为病，脉微细，但欲寐也。(281)少阴病，脉沈者，急温之，宜四逆汤。(323)少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，乾呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。(315)少阴病，下利，白通汤主之。(314)少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)重点脉微细、但欲寐、四肢厥逆、下利清谷、面赤、急温、反佐疑点葱白功用问题,释义,281条 脉,微,细,阳虚,阴虚,阴阳两虚,但欲寐,精神萎靡,体力疲惫,心虚,肾虚,心肾两虚,心肾阴阳俱虚（全身性虚