刘渡舟伤寒论讲稿完整版

刘渡舟伤寒论讲稿刘渡舟 著录 王庆国 李宇航 陈萌 整理 螽斯振羽 校排前言伤寒杂病论的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书” 。对于伤寒论的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究伤寒论者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使伤寒论的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批伤寒论研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。在伤寒论的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授伤寒论时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪 80 年代初曾被整理成伤寒论诠解出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是， 伤寒论诠解将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的注解伤寒论为蓝本，除对辨脉法 、 平脉法 、 辨不可发汗病脉证并治法等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。整理说明1.本书伤寒论原文部分，以金人成无己注解伤寒论 （人民卫生出版社 1963 年横排版，以下简称“原书” ）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四” ，凡 10 篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计 414 条，113方（佚 1 方） 。本书删去原书卷号和篇序，除 “辨太阳病脉证并治法 ”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下 。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。2.本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右味” ，均改为“上味” 。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。3.讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词术语，很多情况下应改为“症” ，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之伤寒论无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。4.本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。5.刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将金匮玉函要略方说成金匮要略方论 。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。6.本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。目录伤寒卒病论集 .1绪论 .1各论 .1辨太阳病脉证并治法上 .1辨太阳病脉证并治法中 .1辨太阳病脉证并治法下 .1辨阳明病脉证并治法 .1辨少阳病脉证并治法 .1辨太阴病脉证并治法 .1辨少阴病脉证并治法 .1辨厥阴病脉证并治法 .1辨霍乱病脉证并治法 .1辨阴阳易差后劳复病脉证并治法 .10伤寒卒病论集论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问 、 九卷 、 八十一难 、 阴阳大论 、胎胪药录 ，并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。绪论一、 伤寒论的产生与演变伤寒论原书名为伤寒杂病论 （或伤寒卒病论 ） ，为后汉张机所著。张机，字仲景，南郡涅阳（今河南南阳邓县）人，生卒年代约为公元 150-219 年。他曾跟随同郡名医张伯祖学医，经过多年的刻苦钻研，无论是医学理论水平，还是临床实践经验，都胜过了他的老师，可谓是“青出于蓝而胜于蓝” 。（一） 伤寒论成书的历史背景和主客观条件张仲景生活于东汉末年，由于当时封建统治阶级的残酷剥削与压迫，特别是战争连年不断，加之疾疫（传染病）广泛流行，以致民不聊生。据伤寒杂病论的序言记载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。 ”这是张仲景写伤寒杂病论的直接原因。就拿张仲景的家族来说，有两百余口人，但建安元年后不到十年，就死掉了一百二十多人，占人口的三分之二，其中，死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看，当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此，张仲景作为一个很有抱负的医学家，立志和疾病作斗争，治病救人，才写出伤寒杂病论这部著作。原序“建安纪年以来”的“建安”是汉献帝的年号。从历史的情况考察，与张仲景所说的疾疫流行情况不大符合。 “建安纪年以来，犹未十稔” ，是说还没到十年，张仲景的家族死了那么多的人，全国的情况就可想而知了。从史书上来看，只在建安四年发生过瘟疫，但规模比较小，也不是很严重。因此， “建安”可能是“建宁”的误写。 “建宁”是汉灵帝的年号，在建安之前。据后汉书记载，自汉灵帝建宁四年到光和二年，时间相去近九年，就有三次大疫流行，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况，这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候？不是在建安十年以内，是在建安二十二年。据太平御览记载，曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况，达到了“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的惨境。除了当时疾疫流行的历史背景之外，促使张仲景写成伤寒论杂病还有一个原因。后汉时期，我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。在原序里面，张仲景列举了他写伤寒杂病论时所参考的丰1富医书，包括“撰用素问 、 九卷 、 八十一难 、 阴阳大论 、 胎胪 、 药录 ，并平脉辨证 ，为伤寒杂病论合十六卷” 。张仲景在这些参考书的基础上去粗取精，成就了伤寒杂病论这一巨著。同时，后汉时期药物学的蓬勃发展也促进了方剂学水平的提高，已经开始用复方治病并大量应用于临床。 伤寒杂病论理法方药齐备，被称为“方书之祖” ，关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此， 伤寒杂病论的问世反映了后汉时期我国医药学的发展水平和成就。张仲景不仅继承了汉以前的医学成就，而且还有创造性的发展。扼要地说，他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有，但水平还是有限的。 伤寒杂病论针对临床各种疾病，建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病，发病急，发病快；杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不提高辨证论治水平的话；既论伤寒，兼论杂病，将是不可想象的。譬如说， 伤寒论的六经分证方法来源于素问热论 ，但不限于热证和实证，而是兼及虚证和寒证，同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去，六经分证就全面了，也更丰富多彩了，是一个很大的贡献。张仲景所使用的药物和汤液也十分丰富，伤寒论有 113 方，包括 91 味药物，就使理法方药一环扣一环，切合于临床实用。由此可见， 伤寒杂病论确实是一部承前启后、继往开来的著作，发展了汉以前的医学理论和治疗方法，直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性，不是故步自封的，在前人的基础之上有所前进，有所发展。（二） 伤寒论的流传与版本伤寒杂病论问世不久，由于兵火战乱的洗劫，这部书受到了严重的破坏，原来的十六卷也散乱了。公元 1256 年到 3116 年（距离仲景所在的后汉时期大约 100 年） ，西晋太医令王叔和很重视张仲景的伤寒杂病论 ，经过搜集整理和重新撰次，就成了伤寒论十卷。这一历史知识要是搞不清楚，将来伤寒论 、 伤寒杂病论 、 金匮要略等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说过：“殊不知古昔十六卷之本是王氏不传，虽叔和亦不得而见之矣。 ”也就是说，王叔和并没有完全见到十六卷本。因此，王叔和对于伤寒杂病论是有功劳的，否则的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候，王叔和有可能把个人的意见参与进去。如果因此责备王叔和破坏了原文，那是不公平的。还有学者认为王叔和把伤寒杂病论分为二书，这种论断也值得商榷。 伤寒论原来的面貌、情况在历史材料中很不好查，只在史书中有一些线索。隋书经籍志 中记载有“ 张仲景辨伤寒十卷” ， 唐书艺文志中记载有“伤寒卒病论十卷” 。如果说王叔和把伤寒杂病论分为伤寒论十卷和杂病论十卷，为什么隋书经籍志和唐书艺文志 没有记载？另外，在宋史 艺文志中记载了“伤寒论十卷， 金匮要略方三卷” 。之所以有此记载，是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了伤寒论十卷共二十二篇，后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了金匮玉函要略方三卷。宋朝治平年间（公元 1065 年） ，宋政府指令医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的伤寒论十卷进行了校正，然后刻版、印刷，沽之于市。同时，还校正了王洙发现的金匮玉函要略方 ，以及伤寒论的别本金匮玉函经 。现在通行的伤寒论版本只有三个：一个是明万历年间赵开美复刻的治平本，简称赵本；一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的注解伤寒论本，简称汪本；还有一个是金匮玉函经 ，据说经过王叔和撰次，共八卷二十九篇，与伤寒论的内容基本相同但条文排列不尽相同，并且条文在前而药方在后。为什么会有金匮玉函经呢？据说伤寒论很受医家们的重视，为了避免战争破坏，就另订了一本。个人认为也不尽然，因为金匮玉函经的条文排列次序、个别条文以及体例，和赵本或汪本有很大出入，所以其方法、理解和学术方面与伤寒论并非完全一样。以上是伤寒论的历史沿革情况。既然伤寒杂病论是张仲景命名的，那么又是如何变成现在的伤寒论的呢？这个历史由来已久。 隋书经籍志已经提到“张仲景辨伤寒十卷 ”， 辨伤寒就是伤寒论 。有的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把伤寒杂病论改作伤寒论 ，并不贴切。虽然隋书经籍志说的是2“张仲景辨伤寒十卷” ，但是唐书艺文志说的是 “伤寒卒病论十卷”这个“卒”字是“杂”字的误写。因此，从王叔和撰次伤寒论开始，到底是伤寒论还是伤寒杂病论 ，还是个疑问。我个人的见解，王叔和把伤寒杂病论改成伤寒论的可能性很小。公开称伤寒论是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于社会，此时不再称伤寒杂病论而称伤寒论 ，其影响力很大。为什么把伤寒杂病论改作伤寒论呢？这是有理由的。中国的传统很严格，书名岂容乱改？高保衡、林亿等人在金匮的序言里提到“张仲景为伤寒杂病论合十六卷，近世但传伤寒十卷， 杂病未见其书。 ”杂病这本书之所以没有被看到，因为王叔和只撰次了伤寒杂病论十六卷中的十卷，另六卷他找不到了。既然伤寒杂病论为十六卷，其中伤寒论十卷，就有学者认为那六卷是杂病论 。 “张仲景为伤寒杂病论合十六卷” ，被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用“合”字， “合二十卷” 、 “合十五卷” 、 “合一百卷” ，这个“合”字不等于两书相合之“合” 。十卷就是伤寒论 ，六卷就是杂病论 ，不符合逻辑。由于这个问题没有很好地加以澄清，就造成了一个错觉，即伤寒论是专论外感热病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的伤寒论十卷里面一点杂病都不涉及吗？那是不可能的。我反对一刀切的观点。 金匮要略有没有治伤寒的？有没有太阳病？有没有六经病？头一个方子叫栝楼桂枝汤，治疗太阳病项背强几几，也就不过是脉沉而已，所以加栝楼根；痉病“必齘齿” ，又是阳明的问题。因此， 伤寒论和金匮要略虽然有所侧重，但不能一刀切，而是有机联系的。二、 伤寒论是一部什么书为了学好伤寒论 ，必须解决“伤寒论到底是一部什么书？”对于这个问题，历代医家有争论，也可以说是意见不统一。有些人受伤寒论这个书名影响，认为伤寒论只是治伤寒的。还有人认为即使是十卷，缺少了六卷，但从其精神来体会，其中既有伤寒，也有杂病，运用的是辨证论治方法。我个人持后一种观点。因此，不要把伤寒论这部书局限于治某一个病或用某一些方上。那是降格以求的，应当看出伤寒论是一部辨证论治的书。（一）伤寒和杂病的本义既然涉及到伤寒和杂病的问题，还有辨证论治的问题，就要具体地说一说其含义。 伤寒论所讲的“伤寒”是指狭义的伤寒，不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言，就如素问热论所言的“今夫热病者，皆伤寒之类也” ，包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病，都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒则仅局限在风寒外感这一方面。让我们看看伤寒论的内容，其中有中风，有伤寒，有温病，有风温，记载了多种热病，应该说是广义伤寒。不过，它叙述的重点在于狭义伤寒的理法方药规律，对于温病和风温等只能说是备而不详。因此， 伤寒论这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就发展出温病学说呢？说明这部书在温病方面有不足之处。但是，有些医家如陈修园反对这个说法，认为伤寒论也能治温病，麻杏甘膏汤（即麻杏甘石汤） 、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子，就是强词夺理了。什么是杂病？就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致，把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患，但并不绝对，一些杂病里也有急性病，但和伤寒等急性热病相比，杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说， “杂”即“多也” ，是指多种疾病，是伤寒病以外的多种疾患。伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性热病，杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化，是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病，但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此，要是论伤寒而不论杂病，或者是论杂病而不论伤寒，则都不圆满。也就是说， “合而论之则双美，分之而论则两伤” 。 伤寒杂病论写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实，下边就伤寒论的几个重大问题来说明伤寒与杂病的关系。（二） 伤寒论的六经辨证六经辨证是伤寒论的首要问题，是伤寒论的辨证核心。究竟六经辨证是用于辨伤寒，还3是辨杂病呢？“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒” ；“阳明之为病，胃家实是也” ；“少阳之为病，口苦、咽干、目眩是也” ；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬” 。这都是说伤寒的，还是也包括杂病呢？有人认为是说伤寒的。此说不全对，因为张仲景是一汉代人，写文章很严格，既然是说伤寒的，就不会说“太阳之为病”之类，应该说“太阳之伤寒”等等。既然没说“伤寒” ，这个提法就是广义的。何况，在“太阳之为病”这个表证总纲下面有一条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者” ，才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题，提出“六经为诸病而设” ， “非为伤寒一病而设” ，强调六经是脏腑经络由表及里发病规律的总结。如果我们有实践经验，就会发现临床上用伤寒论的理论也好，用六经辨证也好，并非仅治伤寒，也兼治杂病。实践是检验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里，由阳及阴，因此仅仅太阳病是以表证为纲，阳明病的“胃家实”则是由伤寒传经到胃，胃津损伤而成燥热，燥屎不下，就称为“阳明病” 。同时， 伤寒论中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此， 伤寒论中既有三个承气汤，还有脾约丸（即麻子仁丸） 。大便燥结原因很多，也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻，其病并非太阳病传至阳明而成，只要见到痞满燥实坚的证候，就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此，表现为“口苦，咽干，目眩” ，主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病，其病并非由太阳病传变而来，只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候，常用小柴胡汤加减治疗，能收到很好的疗效。总之，应该广义地看待六经为病，它是张仲景对脏腑经络发病规律的总结，采用六经这六个类型来驾驭诸病，有阴，有阳，有表，有里，有寒，有热，有虚，有实，都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解，三阴病则相对困难。例如，太阴病是脾胃虚寒性疾病，上吐下泻，不可能都由外感传来，饮食生冷、脾阳素虚都是其病因。从六经分证的方法来看，是伤寒和杂病共论的。在临床过程中用六经分证的方法来驾驭和概括诸病，才叫辨证论治，怎么能说单为伤寒的传变而设？因此，张仲景在原序上才有这么一句话：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。 ”（三） 伤寒论的变证变证是从伤寒发展而来的，是由于治疗不当，或误汗，或发汗过多，或用火疗，或误吐，或误下，或“以冷水潠之”等导致。由于治疗不当，造成疾病面目全非，原来的伤寒也好，中风也好，均不存在了，出觋了一种新的疾病。这种疾病有寒性的，有热性的，有虚性的，有实性的，情况非常复杂。伤寒论中占三分之一的内容都是论变证的。就变证的辨证论治来说，虽然是由伤寒开始的，但误治后发生了变化，其辨析和治疗都比误治前更为复杂，有拨乱反正之法，有救急之法，要分标本缓急等等。变证绝非单纯的伤寒，实际上涉及了很多杂病的知识。例如， “发汗后腹胀满者” ，以前可能有太阳病，发汗后表已解，但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运，痰气凝结所致；治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。这是一个治疗杂病的方剂，系三补七消之法，在临床很常用。类似的例子还有很多。因此， 伤寒论的变证中有一定内容是论杂病意义的。（四） 伤寒论的夹杂证夹杂证是指在伤寒中夹杂有其他疾病。客观事物都有其复杂性，人受病也不那么简单。在患了伤寒之后，只表现为恶寒发热、头身疼痛的情况确实存在，但也应看到伤寒往往有夹杂证。夹杂什么呢？例如，一般常说的伤寒夹食证就是内有停食而外感风寒，此时单用治伤寒的汗法之类就不行了。再如，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳” ，喘家就是素有喘病之人，甚至是心脏虚衰之人，患了伤寒以后不仅可能并发喘症，还有可能进一步出现“脉结代，心动悸” ，此时还能用麻黄汤治疗吗？必须昼快用炙甘草汤。再如，虚人外感以后， “心中悸而烦者，小建中汤主之” ，就是正虚邪实，有个标本缓急的问题。再如，伤寒后既有浑身疼痛，又有里虚寒的下利清谷，张仲景强调切勿发汗，因为体内已虚寒，没有火力腐熟水谷，怎么还能发汗呢？应当“急救其里，宜四逆汤” ；“先救其里，宜四逆汤” 。待下利清谷已愈， “后救其表，用桂枝汤” 。因此，夹杂证很复杂，夹虚夹实，夹寒夹热，夹痰夹水，血瘀气滞，还有妇女的月经问题等等，没有杂病的知识显然是不行的，必须伤寒和杂病共问方可。就拿妇女月经来说，有其生理和病理特点，会出现热瘀血实等妇科病，不懂妇科能行吗？单纯治4伤寒，单凭麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤能行吗？肯定不行。再如， “老怕伤寒少怕痨” ，老人阳气已虚，抗病能力低下，风寒邪气一伤，大多由太阳病迅速发展成少阴病，出现脉微细、但欲寐等证候。太阳和少阴相表里，少阴阳气先衰，自然容易入少阴。此时只强调伤寒病肯定不行，故医宗金鉴伤寒心法要诀说：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端。 ”这段话很科学，强调了外因与内因的关系问题。内因是根据，外因是条件。如果只看到了伤寒的外感机制，不考虑其内伤机制，诸如脏腑禀赋、男女性别、年老年幼、地区方域等，那怎么能叫做辨证论治呢？又怎么可能有“医门之圣书” 、 “医门之准绳”那样高的评价呢？（五） 伤寒论中的杂病伤寒论里有很多条文既不提“太阳病”等六经病名，也不提“中风”或“伤寒”具体病名，只是冠以“病有” 、 “病有发热恶寒者” 、 “病常自汗出者” 、 “病胁下素有痞”等的提法，与伤寒根本无关，显然是论杂病的。 “病胁下素有痞” ，也就是我们现在所说的肝脾肿大，跟伤寒有什么关系呢？因此， 伤寒论是一部伤寒与杂病并治的书，也是一部辨证论治的书。这样学习的话，我们的眼光就看得远了，就提高到了辨证论治的高度。我们现在看到的金匮要略 ，是在宋朝由翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得来的。蠹简就是已经被虫子蛀过的竹简，其年代淹久可知，残缺不全也在所难免。从内容上看， 金匮要略是张仲景的著作，与伤寒论十卷中的方剂是互补的，有些条文还存在重复，如伤寒论厥阴病和金匮要略呕吐哕下利病 。宋代以后，一些医家强调伤寒论十卷和 金匿要略分别是治伤寒和杂病之书，就把伤寒杂病论彻底分开了，这种认识影响至今。事实上，两书虽各有侧重，但也有交叉，不可割裂。三、什么是六经伤寒论是以六经辨证为核心的。那么，究竟什么是六经呢？六经是名还是物呢？这在中医界里的意见是有分歧的。宋代以后，随着成无己注解伤寒论 、朱肱南阳活人书等注释伤寒论的书籍问世，对于六经的看法也多了起来。（一）历代注家对六经的认识自宋代至明代，大多注家都承认六经是物质性的，并非一个单纯的名称，因为六经的证候群均建立在一定的物质基础之上。这个物质基础就是脏腑经络的生理和病理反应，所以它叫六经。到了清代，有些医家开始否定六经和经络的关系。时值晚近，更多注家公开说六经只是一个名称而已，叫“太阳病”等可以，叫“ABD”也可以，只承认六经病的证候。日本也有注家持此观点，并理直气壮地责难一些还讲脏腑经络的人，否认伤寒论之“六经”继承素问热论的一面。（二）六经的实质本着“百花齐放” 、 “百家争鸣”的精神，个人认为六经是物质性的。中医连脏腑经络都抛弃的话，还讲传统干嘛？张仲景明明说“撰用素问 、 九卷 、 八十一难 、 阴阳大论 、 胎胪 、 药录 ”，怎能偏偏抛弃素问热论六经分证的经脉呢？伤寒论 头一条就是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒” ，与素问热论的“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府 ”相呼应，是同一病理反应。同时， 伤寒论多处谈经络与传经。例如，太阳病“头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈” ，没有经脉就无法针刺阳明。再如， “太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈” ，不讲经脉能行吗？中医学建立在补素辩证法和唯物主义之上。脏腑经络学说是中医的生理学，如果被否定则无从论病。六经为病的证候发生于六经之外，皮之不存，毛将安附焉？所谓辨证，就是正确认识脏腑经络的生理病理变化。脏腑经络、营卫气血的生理病理变化反映了疾病的本质。如果没有物质的运动，怎么能够辨证？伤寒论的六经辨证辨的就是脏腑经络的客观反映。如果离开这个前提谈六经分证，那是不可思议的。明朝医家张介宾（字景岳）说过：“经脉者，脏腑之枝叶” ；“脏腑者，经络之根本” ；“治十二经之道，在阴阳明，表里析，气血分，虚实见。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之” 。这种将经络和脏腑视作一个整体的认识，对我们理解六经分证是有好处的。脏腑和经络相连，经络通行内外，就如人体的枝叶；脏腑深藏体内，就如人体的根本，构成了一5个整体结构。因此，脏腑的一些生理病理通过经络可以反映于外，而经络的疾病也可以传之于脏腑，构成了阴阳表里出入的有机关系。我们在临床上能掌握十二经的生理病理，也就掌握了脏腑经络的生理病理，才能在辨证的时候知阴阳、达表里、知寒热、分虚实，才会分析和治疗疾病。这就是中医学的特点之一。六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。例如，太阳病实际上是手足太阳经和膀胱、小肠的病变。再如， “阳明之为病，胃家实是也” ，胃家实就是胃腑的病变！（三）六经辨证的实质伤寒论以六经为核心。如果六经只是一个名称，不反映脏腑经络的生理病理变化，辨证就有困难了。中医的辨证论治以阴阳学说为指导，又可具体分为阴阳、表里、寒热、虚实八个方面。这八个方面相互对立，相互依存，以阴阳为总纲。例如，太阳病是阳病，属于六腑，其经主管体表而统卫。没有太阳腑和太阳经，太阳表证和膀胱里证如何确立？同时，太阳与少阴相表里，膀胱与肾相表里。“实则太阳，虚则少阴” 。如果具备了太阳之气虚寒的条件，唇亡齿寒，就可以由太阳入少阴。阳明与太阴、少阳与厥阴的关系无不如此。这就叫阴阳表里出入之机。六经是脏腑的反映，三阳经反映六腑，三阴经反映五脏。 “阳道实而阴道虚” ，故三阳经证候均反映实证、热证、表证，三阴经证候均反映虚证、寒证、里证，有其规律性。疾病发展到三阴经都是正气抗邪无力所致，所以多见一些虚衰的证候。医生要掌握辨证论治，首先就要抓阴阳，将疾病分为阴证与阳证两类。就六经辨证而言，就是先分为三阳病与三阴病，然后再用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实等具体情况。张仲景就是以三阴三阳为纲的， “治病必求于本，本于阴阳” 。这样就对一切疾病有了指导作用。六经辨证包括两方面的问题。其一，经脉和脏腑的关系问题。二者的关系正如张景岳所说的本末一样，故六腑有其经，五脏也有其经，在临床辨证的时候必须把它们区分开来。邪气浅时病在经脉，邪气深时病及脏腑，均会出现相应的证候。例如， “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳经证，如同枝叶为病；当出现烦渴、身热、小便不利的太阳蓄水证时，就是太阳腑证，如同根本为病。虽然同为太阳病，但有经腑之分。其他诸经也都是如此。例如，阳明病出现缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、睡卧不宁，是阳明经证；出现腹满、便硬、拒按、疼痛、潮热，是阳明腑证。其二，脏与腑、经与经是有机联系的。脏腑相表里，阴阳的变化与病邪的出路以此为基础。例如，少阴病阳气恢复而能抗邪以后，有可能出现表病的证候，如一身尽热和尿血，就是少阴肾的邪气外出于膀胱。六经所包括的脏腑经络有气化的特点。这是中医独特的理论。就如外界有风、寒、暑、湿、燥、火六气一样，人体六经也有风、寒、火、热、燥、湿六气，在发病的时候就会反映这一特点。例如，太阳为寒水之经，故太阳病里多水证和寒证，如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证均为水证。再如，阳明之气为燥，多见痞满燥坚实的燥病证候；太阴之气为湿；多见腹泻等湿病证候；少阳之为病会出现口苦，因为少阳之气为火，苦是火之味；厥阴之为病会出现气上撞心，因为“厥者尽也” ，达到了极端，其气是风木之气，故上撞有力，甚而“心中疼热，饥而不欲食” 。古人把六经分证的方法概括为两句话。其一， “经者，径也” 。六经就像道路一样，是邪气进退的出路，在辨证时必须据经来认识。中国民间还保留了这一历史痕迹，年长患者会询问医生：“我的病在哪一经？”由于经脉各有分布特点，才有太阳经为表、少阳经为半表半里、阳明经为里的认识。其二， “经者，界也” 。六经病各有其界限和范围，包括发病脏腑、邪正关系、发病情况等等，所以在临床辨证的时候才能据经以认证。六经辨证的重大临床意义正在于此，反映了每一经病的客观规律和整个脏腑经络的病变。 伤寒论据经而认证，据证而立法，据法而处方，为我们提供了一种执简驭繁的方法。理法方药的“理”就是辨证之理，必须先认识“经”这一关键环节。四、六经病的传变人体六经受邪以后，必然形成正邪斗争的局面，就涉及到了传经的问题。例如，太阳病是表证，正邪斗争也在于表，如果几天后头痛、恶寒、发热的证候没有了，而是出现胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热的少阳证，或者大便燥结的阳明实证，就叫传变。（一）六经病证传变的条件邪气的传变要取决于一个条件，就是正邪斗争双方的力量对比。其中，关键又在于正气。如果正6气抗邪有力，疾病就不传经。另一种情况，邪气已经传到里面去了，甚至传到阴经了，由于正气恢复和邪气衰退，邪气由阴经还可以退出来，临床上的战汗作解就是典型的例子。由此可见正气的重要性，陈修园把伤寒论的 397 法和 113 方总结为六个字“保胃气，存津液” 。 伤寒论说：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。 ”为什么这么说？就是强调保养正气。虽然六经的病邪传变与邪气盛衰、治疗和护理是否得当有密切联系，但关键还在于正气。 伤寒论的治法用药处方都是一分为二的，用麻黄汤发汗的同时就讲禁忌证，在什么条件之下可以发汗，在什么条件之下不可以发汗，为什么不可以发汗，应该发什么样的汗，汗出到什么程度。如果仔细体会，就是既要祛邪，也要存正。祛邪本身也是为了存正，但千万不要祛邪而伤正，那治疗就失败了。如何在临床上辨析传经，是一个很重要的问题。张仲景告诉我们，传经与不传经关键要看脉和证的静与不静，也就是脉与证有没有发生新的变化。原文是这么说的：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 ”这是指太阳病说的，就是在太阳表证的阶段，如果脉还是浮脉，证也还是恶寒发热、头项强痛，就是不传，邪气仍在太阳的范围；如果脉见数急了，证也见到发烦、恶心，就是要传经了，邪气要从太阳经往阳明或少阳这两经传了。因此，传经要讲辨证，要从脉上来看，从证候来看。（二）六经病证传变的类型传经的形式有好几种。第一种是按六经顺序一经一经地传，这种传经形式叫循经传。例如，太阳之邪传经，就会传阳明或少阳。究竟是传阳明还是传少阳，还不能下结论。有人按照太阳、阳明、少阳的顺序，认为太阳传阳明，阳明传少阳。这不就把正邪的关系变成教条了吗？这就不叫辨证论治了。在太阳病篇，太阳病既有传阳明的，也有传少阳的，有多种可能。传经的形式是建立在一定条件之上的。太阳传阳明往往是由于足阳明胃经的津液不足，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 ”太阳传少阳往往是由于气血亏虚，如“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。 ”因此，传经的形式首先取决于正气抗邪的力量，哪一经抗邪的力量弱，就容易受到邪气侵袭。正所谓“邪之所凑，其气必虚” 。第二种是阳经直接传到阴经，这种传经形式叫表里传。例如，太阳和少阴是表里关系，如果少阴的阳气不足，就会出现太阳之邪传到少阴。第三种是不经三阳的次第，一得病就出现三阴经的证候，这种传经形式叫直中。直就是直接，中就是伤中。直中的成因大多是邪气较重而气血虚衰，多见于老年人。在临床上经常可以见到老年人刚一感冒就出现脉沉、昏沉欲睡、手指尖发冷等少阴寒证，需要尽快用附子剂，而不能发汗，否则就会把肾气给拔了。如果在三阳经发病的时候，不是一经一经的传经形式，而是同时出现两经或三经的证候，没有先后次第之分，称为合病。例如，既有太阳病的头项强痛，也可能有少阳病的胸胁苦满，还可能有阳明病的口渴喜饮。合病既有二阳合病，如太阳阳明合病、太阳少阳合病，也有三阳合病。合病是原发的，其成因往往是邪气较盛而正气不衰。如果正气已衰，可能就出现阴证了。还有一种情况，就是一经之病未愈，另一经之病又起，在发病上有先后次第之分，就好像是传经之邪传而不尽的样子，称为并病。例如，太阳表证没完全解除，又出现胸胁苦满、心烦喜呕等少阳证，太阳病在前，少阳病在后，是太阳少阳并病，就是太阳之邪要往少阳经归并了，就其形式来说也有传经的意思。因此，并病都是继发的。合病和并病都不是一经的病，而是两经或两经以上的病。相比而言，合病是原发的，并病是继发的；合病的病情较急，并病的病情较缓。将来讲各论的时候，对于合病怎么治，并病怎么治，是有分解的。另外，合病和并病只限于三阳经的范围，故以实热证居多。五、六经病的主证、兼证、变证和兼夹证概括地讲， 伤寒论中的六经证候种类不外乎以下几种：主证、兼证、变证、夹杂证。对于这四种证候，一定要搞清楚，在临床辨证的时候不可忽视。7（一）什么是主证临床辨证的时候，应该先分清了什么是主证，什么是兼证，什么是变证，什么是夹杂证，一定要分析出层次。主证，顾名思义，就是占主导地位的证候，是第一位的。主证之后才是兼证，以及变证、夹杂证。主证是辨证的主要依据，所以要抓住主证。个人认为，辨证先要有继承性，因为医学是历史过程当中经验积累而成。为什么我们现在还学1700 年前的伤寒论？因为你要继承，要吸取它的经验和科学方法。