支原体病历分享

病例讨论,廊坊市人民医院,李XX，女，11岁，学生主诉：咳嗽14天伴发热12天、呼吸困难、胸痛5天于2013-12-9 20:04入院。现病史：患儿于14天前出现咳嗽，呈单声咳嗽，无咳痰，无喘息，无恶心、呕吐及腹泻等症状，给予口服“感冒通”2天，咳嗽无好转且于12天前咳嗽加重，呈阵发性咳嗽，少许痰未咳出，夜间咳嗽明显，无咳血，无声嘶及犬吠样咳嗽，同时伴发热，体温最高39.8，院外静点阿奇霉素及头孢类抗生素3天，咳嗽及发热无好转。5天前出现呼吸困难，伴有两侧胸痛，夜间不能平卧，胸片：双下肺炎症伴双侧胸腔积液。,个人史、既往史及家族史：无特殊。体格检查：T 37，P 104次/分，R42次/分，BP110/70 神志清楚，精神反应欠佳，鼻扇，口唇无发绀，呼吸急促42次/分，呼吸节律规整，三凹征阴性。全身皮肤未见皮疹。两下肺叩浊音，双肺可闻及密集中小水泡音，未闻及喘鸣音。心律104次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部及神经系统查体未见异常。,辅助检查： 血常规：WBC 24.75109/L 、L 7.04%、 M 4.24 %、 N 88.64 % 血气分析： (吸氧下）PH 7.49, PCO234mmHg, PO272mmHg,HCO3-25.9mmol/l, SO296%, BE2.7mmol/l。 C反应蛋白223.7 mg/L 肺炎支原体抗体阳性（1:640） T SPOT TB淋巴细胞培养+干扰素测定（A+B）：阴性分支杆菌特异性RD1基因编码抗原肽段库A和B刺激后，未检测到释放干扰素-的特异性淋巴细胞肝、肾、心功能、离子五项、BNP(B型钠尿肽)未见异常。 PPD 阴性。,心电图：窦性心律，正常心电图。心脏超声：各房室腔正常大小，左室射血分数60%。肺功能：非特异性通气功能障碍，小气道功能重度受损。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见异常。,2014-12-10 印象：双下肺炎症伴双侧胸腔积液,2013-12-10 印象：两肺多发大片状及斑片状高密度影，两侧胸腔后部示弧形水样密度。,入院诊断： 肺炎支原体肺炎并胸腔积液,治疗方案？进一步检查？,治疗上指示：予鼻导管吸氧，头孢他啶、阿奇霉素联合抗感染，甲强龙、丙种球蛋白静点抑制炎症反应，布地奈德混悬液（1mg Q8h）及复方异丙托溴铵雾化吸入等综合治疗。,12月12日（住院第4天）行纤维支气管镜，镜下报告：经鼻咽途径进镜，喉部、会厌、声门（-），气道粘膜充血，炎性水肿，主气道及各叶段支气管开口正常，双侧均可见黏性分泌物，双下肺为著，予生理盐水、氨溴索灌洗后吸出。灌洗液培养及药敏：粘质沙雷菌，对头孢他啶敏感,2013-12-17（住院第8天）复查肺部CT印象：两肺下叶炎性病变范围缩小，两侧胸腔积液略减少,12月21日（住院第10天）再次行纤维支气管镜，镜下报告：经鼻咽途径进镜，喉部、会厌及声门（-），气管粘膜充血，炎性水肿明显，主气道及各叶段支气管开口正常，双侧均可见大量粘性分泌物，双下肺为著，予生理盐水、氨溴索灌洗后吸出。,经以上综合治疗，患儿入院后第3天体温恢复正常，住院第5天呼吸困难及胸痛明显减轻，血气分析示氧分压及氧饱和度正常。住院第7天咳嗽逐渐好转，但活动耐受性仍较差。住院第11天咳嗽明显好转，将布地奈德混悬液雾化吸入改为0.5mg 2/日。共住院16天病情好转准予出院。,患儿出院后治疗： 甲泼尼龙片总疗程为1个月（逐渐减停） 孟鲁司特钠咀嚼片 5mg 口服 日1次； 阿奇霉素 0.5g 口服 日1次（服3天停4天共3个疗程） 布地奈德混悬液0.5mg雾化吸入2/日,2014-02-06 2个月后复查肺部CT：两肺下叶炎性病变范围缩小，未见胸腔积液。活动耐受性较前好转，复查肺功能提示小气道功能轻度受损。目前仍继续雾化吸入普米克令舒0.5mg 1/日。,普米克令舒的作用机理 1.经典途径（基因途径）：激素与细胞浆内的激素受体结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用 2.非经典途径是指激素与细胞膜激素受体结合，在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总数的10%-25%左右，而且它的解离常数远高于胞浆受体的解离常数，因此强调需高剂量吸入激素，才能有效启动数量少/亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。,普米克令舒在治疗支原体肺炎方面的作用 肺炎支原体肺炎的发病机制1、通过其特殊的结构，紧密地粘附于易感宿主细胞膜的受体上。2、可逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬作用。3、释放毒素使宿主细胞受损。4、支原体与宿主细胞膜具有相似的抗原成分，能逃避宿主的免疫监视，形成少时间寄居。5、刺激机体免疫反应。6、可引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，