肺功能检测对临床诊治的重要性ppt课件

,肺功能检测对临床诊治的重要性四川大学华西医院呼吸内科 袁玉如,肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术， 是临床上评价胸、肺疾病及呼吸生理的重要手段。 是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。,一、肺功能检测的内容,肺通气静息通气量（VE）， 用力肺活量（FVC）， 最大通气量（MVV）四 肺容量肺活量（VC）、FRC、大 RV、TLC、类 残气/肺总量（RV/TLC） 肺换气肺一氧化碳弥散量 （DLCO）、V/Q等 呼吸动力功能测定气道阻力 （Raw），呼吸肌力、CL、Po.1等,除常规肺功能检测项目外，肺功能测定还包括：1.气道反应性测定 (支气管激发试验) 2. 支气管舒张试验 3.心肺运动功能测试,（一）肺通气 肺通气是常规肺功能检测的基本内容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过气体交换的肺泡气。,临床常用的肺通气测定项目：静息通气量（VE），最大通气量（MVV或MBC）、用力肺活量时间曲线（FVC-t曲线）最大呼气流量容积曲线（MEFV曲线）等。,1.静息通气量（VE）指在安静情况下每分钟吸入或者呼出的气量。 VE = VT x f （潮气量） （呼吸频率）,2.最大通气量（MVV） 指每分钟尽最大努力所能呼吸的气量。临床意义：是通气代偿功能的一个综合判断指标，在胸外科手术指征的选择，劳动力鉴定等方面具有重要意义。是较受重视的一项指标。,3.FVC-t，MEFV曲线: 指在深吸气至肺总量位后，用力快速呼气至残气位记录的曲线。,容量(L) V75 FVC (%) FEV1 V50 MMEF V25 1 t(秒) 用力肺活量-时间曲线 (FVC-t),临床意义： FEV1 ：降低见于大小气道阻塞。 判断气道阻塞是否具有可逆性。用于评价支气管解痉药疗效。是气道反应性测定（激发试验、舒张试验） 中常用的反应指标。 FEV1 /FVC与FEV1 实/预综合判 断用于 COPD诊断及分度。 FEV1与FEV1%用于判定手术的 安全性。,（二）肺容积 肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O2和CO2分压，降低换气效率。,VC IC IC IRV VC TLC VT ERV FRC RV RV 图. 肺容积及其组成,临床常用的肺容积测定项目： 肺活量（VC）残气/肺总量(RV/TLC）。,1肺活量（VC）指深吸气后所能呼出的最大气量。临床意义：降低见于限制性通气功能障碍，凡能使胸廓与肺呼吸动度受限的疾病均可使肺活量降低。,2. 残气/肺总量（RV/TLC）指深呼气后肺内的残留气量与深吸气后肺内所含有总气量的比值。临床意义：是诊断肺气肿及肺气肿分度最可靠的依据。特别对早期肺气肿的诊断有重要价值。其早期、定量两方面优于胸片、查体。,（三）肺换气 气体从肺泡进入肺毛细血管血液的过程，即O2和CO2在肺泡与肺毛细血管血液之间进行气体交换的过程。,肺功能检测中反映肺换气功能的综合指标是肺的弥散功能(DLCO),临床意义：弥散功能障碍（弥散量）提示：弥散膜厚度增加；弥散面积减少；V/Q失调。,弥散功能测定是一项敏感的反映肺换气状况的指标。 常在血气或其它肺功能检查出现异常之前就已有变化。 常用于肺间质疾病的诊断，可作为观察病情和疗效的考核指标。,(四)呼吸动力 功能测定 从力学的观点对呼吸运动进行分析，有助于更全面了解呼吸疾病发病机理及对呼吸疾病的诊治。,测定项目： 气道阻力(Raw) 肺顺应性（CL） 呼吸中枢驱动力（P0.1） 呼吸肌力(PImax)(PEmax),二、肺功能检测对临床疾病诊治的重要性,（一）内科,肺功能检测是诊断及评估内科，特别是呼吸内科疾病、危重病人监护等必不可少的内容，具有重要的临床意义。,明确诊断(疾病、功能)早期诊断评估病情(分度)判断预后鉴别诊断协助治疗,呼吸内科肺功测定意义肺、气道疾病的早期诊断。呼吸功能的评价（损害？损害程度、类型）。病变部位诊断（胸外型、胸内型）。呼吸困难原因鉴别（呼吸、心血管、血液、药物中毒、精神情感）。呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应及预后判断。危重病人的监护。,近年发布的慢性阻塞性肺病(COPD)诊治指南支气管哮喘防治指南慢性咳嗽诊治规范 均将肺功能作为这些疾病的诊断和严重度 分级的重要指标，甚至是金标准。,COPD肺功能检测临床应用及进展,PLKMJK,肺功能检查是判断COPD气流受限的客观指标，重复性好。 对COPD诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 COPD及其程度的诊断需要肺功能检查,就像高血压及其程度的诊断需要血压机一样。,PLKMJK,在40岁人群中，COPD患病率高达8.2% 。死亡率居所有疾病第四位 。 以往对肺功能检查重视不够COPD漏诊、误诊高达5685% 。 资料显示,国内COPD应用肺功能测定诊断率： 北京32% 、广东61% 、 上海55% 、四川12% 。,1用于气道疾病的早期诊断 判断大、小气道功能，及受阻程度. 了解气道气流受阻的可逆性。 大气道阻塞: 呼气流 PEF, V75, FEV1速指标 小气道阻塞: MMEF, V50, V25, FEV1 ,COPD早期病变主要累及小气道， 早期气道阻塞可逆性大，治疗效果好。 早期的诊治可防止COPD发展到阻塞性肺气肿、肺心病的不可逆阶段。 早期诊断主要靠肺功能检查。 沙丁胺醇试验，可判定气道阻塞可逆程度，有利于用药。,2. COPD诊断及分度的依据肺功能指标FEV1/FVC、FEV1实/预是诊断COPD的金标准 对COPD的诊断标准，由依据主观症状和临床经验改为客观指标，对COPD的诊断是质的飞跃，更具科学性。,肺功能检测对确定气流受限有重要意义，是判断气流受限的金标准。 吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC(%)70%， 表明存在气流受限，并且不能完全逆转， 可确定COPD的诊断。,FEV1/FVC是诊断COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1 (实/预)%是COPD分级的一项良好指标,特别对中、重度气流受限。,COPD临床严重度分级 (2006年GOLD方案)级别 分 级 标 准I 级 FEV1/FVC70%， FEV180%预计值(轻度） 有或无慢性咳嗽、咳痰症状II 级 FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值(中度) 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 III 级 FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值 （重度） 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 级 FEV1/FVC70%， FEV130%预计值或FEV150%预计值（极重度） 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 2009年GOLD方案同上,FEV1与COPD死亡率相关, FEV1(实/预)%每下降10%, COPD死亡率增加20%,3.诊断通气功能障碍的类型 及程度 阻塞性、限制性、混合性通气功能障碍发病机制不同、治疗各异。 常规肺通气功能（FVC-t曲线、F-V曲线）可指导判断。,根据FEV1对肺通气障碍严重程度分级(2005)_严重程度 FEV1 (实/预) %-(前提：FEV1/FVC70%)轻度 70%中度 60%-69%中-重度 50%-59%重度 35%-49%极重度 35%_,通气功能障碍的类型及诊断(2005)_类型 肺功能诊断指标-阻塞性 FEV1/FVC 70%, MVV80%限制性 TLC 80%, VC、FVC 80%混合性 FEV1/FVC 70%, 同时 VC、FVC 35%为异常3545% 轻度肺气肿4555% 中度肺气肿55% 重度肺气肿60岁老年人， RV/TLC(实)45%为异常,!,诊断上气道病变部位 流量-容积曲线（F-V）有助于区分上气道阻塞的部位,上气道阻塞：胸内型 (MIF50/MEF50)1胸外型 (MIF50/MEF50)1,典型胸内型上气道阻塞,典型胸外型上气道阻塞,肺间质纤维化诊断及分度的依据,间质性肺病(ILD)早期旡特殊体征,影像学检查亦可正常,弥散功能检查是ILD早期诊断的敏感指标 。肺间质炎变时,静态弥散功能(DLCO)有时正常,运动后弥散功能明显下降提示可能合并纤维化。DLCO降至预计值20%-50%时可能有弥漫性肺间质纤维化,下降越明显,纤维化越重。,COPD肺弥散功能 COPD弥散功能接近正常,提示气道阻塞不严重，基础病变是慢支炎。 弥散功能下降，DLCO(实/预) 80%，基础病变可能是阻塞性肺气肿。,支气管哮喘肺功能检测临床应用及进展,肺功能检测在支气管哮喘的诊治中占有独特地位 是确诊哮喘,也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。,支气管哮喘实验室检查中痰、诱导痰、支气管肺泡灌洗液检查嗜酸细胞增多,血嗜酸细胞阳离子旦白(ECP)增高。呼出气NO(FeNO)、变应原皮试、血清特异性IgE等, 都具有一定意义。 但都不及肺功能检测有价值, 特别是气道反应性测定、支气管舒张试验、 PEF变异率测定。,支气管激发试验支气管舒张试验PEF变异率测定 临床意义,支气管哮喘的气道慢性特殊炎症导致患者存在气道高反应性(AHR),AHR是哮喘的重要特征之一 99%-100%支气管哮喘患者不管属何种类型均有程度不同的AHR。 10% COPD患者存在AHR。,1.【气道反应性测定】（支气管激发试验）适用于 FEV1(实/预)% 70%的患者,支气管激发试验 是检测支气管平滑肌对吸入气道的刺激物(抗原或非特异性)引起的收缩反应, 再用肺功能参数(FEV1、sGaw)做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性 。,气道反应性测定的意义及临床应用 支气管哮喘确诊的有力依据 支气管哮喘严重度及预后评估 支气管哮喘治疗的评价指标 有利于哮喘与COPD的鉴别诊断,（1）支气管哮喘确诊的有力依据 气道高反应性是各类哮喘的共同病理生理特征。即使在症状缓解期，AHR仍存在，因此， 激发试验阳性,尤其在较低激发剂量时出现阳性常常强烈提示哮喘。 激发试验阴性者基本可排除哮喘。,气道反应性测定对非典型哮喘，包括以咳嗽为主要临床表现的咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma, CVA），是其早期确诊必不可少的依据。,CVA在慢性咳嗽中占24%，而28%支气管哮喘以咳嗽为唯一临床表现。,CVA诊断标准(1)以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息或呼吸困难。(2)支气管激发试验阳性 或 支气管舒张试验阳性 或 PEF昼夜变异率20% (三项中至少一项)。(3)除外其它原因引起的咳嗽。(4)糖皮质激素和/或支气管扩张剂治疗有效。(5)胸片正常, 肺通气功能正常(非咳嗽发作期),流行病学调查显示国内成人CVA在咳嗽发作2个月到3年8个月间，46%患者出现典型哮喘症状(喘息)。 儿童CVA随访1-2年先后有10%患儿出现哮喘。国外报导儿童CVA在数月至8年间有75%-80%出现了喘息。,Chest 2004年文章指出哮喘是COPD的危险因素。 3099美国成人，追踪20年，开始诊断为活动性哮喘，以后发展成COPD。 活动性哮喘组与无哮喘组比较： 出现慢支危险性高出10倍 出现肺气肿危险性高出17倍 出现COPD危险性高出12.5倍,哮喘和AHR是引起FEV1下降和COPD发病的重要危险因素。 支气管激发试验有助于早期诊断支气管哮喘，尽早治疗，进而减少COPD的发病率。,(2)支气管哮喘严重度及预后评估 气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度成正相关，AHR越高，病情越严重，预后越差。 AHR明显、哮喘症状不明显发生猝死危险较有喘息但AHR较低者更大,气道高反应性定量判定标准,（3）支气管哮喘治疗的评价指标 气道反应性测定可作为哮喘治疗的参考指标，消除气道高反应作为哮喘治疗的最终目标。 气道高反应性重者(部分控制、未控制)提示要积极治疗(升级治疗)，轻者(完全控制)可减少用药(降级治疗) 。 气道反应性测定作为随访手段也极为重要。,黄XX 男 20岁 肺功号 31879病史：干咳一年，无气紧肺功：呼气流量正常2002.12.27 门诊诊断CVA，普米克吸入。激发试验曰期 PC35sGaw(mg/ml) 症状及用药2003.6.24 0.34 仍咳嗽，正规抗哮喘治疗2003.7.22 2.48 治疗一月，咳嗽消失2003.9.23 阴性2003.10.7 开始停药2003.11.25 6.252004.2.17 3.942004.6.22 5.662004.9.14 2.08 喷嚏，感冒后有咳嗽、气紧。 重新开始普米克吸入2004.12.7 阴性 症状消失，继续普米克吸入2005.3.22 阴性 无症状，停用普米克吸入2005.10.18 6.25 无症状， 停用普米克 7个月,（4）有利于哮喘与COPD的鉴别诊断 由于10%COPD、24%哮喘合并慢性支气管炎患者存在AHR，故AHR者并非都是哮喘患者。 COPD的AHR常不如 哮喘明显。 肺功能检查有利于两者的鉴别。,除COPD外，过敏性鼻炎(75%伴AHR)、支气管内膜结核(41.7%伴AHR)、胃食道反流、过敏性肺泡炎、长期吸烟、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴AHR，但AHR程度较轻，详细询问病史，不难与哮喘鉴别。,2.【支气管舒张试验】 支气管舒张试验系使用扩张支气管药物使狭窄的支气管舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验，故又称之气道阻塞可逆性测定。 特别适用于FEV1实/预70%的患者。,支气管舒张试验阳性判定标准 2006年标准 用药后15分钟， FEV1增加率12%（且FEV1绝对值增加200ml）,支气管舒张试验的意义及临床应用 诊断哮喘 指导用药 鉴别哮喘与COPD 对COPD患者应用支气管扩张剂的指导 判断气道阻塞的可逆性,(1) 诊断哮喘 由于哮喘患者存在广泛多变的可逆性气流受限，支气管平滑肌痉挛为支气管狭窄的重要因素，故在支气管舒张试验时，出现阳性结果，有助于哮喘的诊断。 支气管哮喘的改善率在25%以上。 特别对怀疑为哮喘,而FEV1（实/预）40% ， 为气道阻塞高度可逆。支气管哮喘上述指标的改善率25%。COPD多数改善率偏低。,3.【昼夜PEF变异率测定】 PEF(呼气流量峰值)：指深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。,(PEF最高值 - PEF最低值) PEF变异率= 100% 1/2（同日内最高值+最低值）,临床意义（1）诊断支气管哮喘，并与COPD相鉴别【PEF24小时变异率】 哮喘患者(95%)变异率20%。 COPD变异率20%， 正常人变异率8%。PEF最低值多出现在凌晨0-5时，中午或下午数值最高。,（2）哮喘病情严重度分级和疗效 判断 30%为重度。,（3）PEF下降率可作为哮喘发作与否的判断参考及指导哮喘治疗的参考 根据FEV1、PEF和症状作为支气管哮喘分度的依据，更有利于哮喘的临床管理和治疗。,支气管哮喘全球防治指南（2009年GINA）：将FEV1 (PEF)实/预80% 归入间歇发作 和轻度持续哮喘 FEV1 (PEF)实/预在60%-79% 归入中度哮喘 FEV1 (PEF)实/预在60% 归入重度哮喘,小 结【气道反应性测定】 【PEF变异率 】,支气管激发试验 阴性者可排除哮喘，阳性者诊断哮喘要谨慎， 需排除其它疾病。计量法：指标（ PD20FEV1，PD35sGaw） 当乙酰甲胆碱2.5mg ，组胺2.2 mg 。潮气法：指标（ PC20FEV1，PC35sGaw ） 当乙酰甲胆碱、组胺 8mg/ml吸入激发剂后FEV1下降20%,为阳性。FEV1下降15%20% ,为可疑阳性。(2010年)FEV1下降15% ,为阴性。 阴性者若同时伴有基础FEV1/FVC20%。 PEF变异率30%为重度哮喘。,根据支气管哮喘诊断标准，对临床症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率20% 三项中的一项。,气道反应性测定是临床上十分有用的检测技术，在诊断哮喘上占有独特地位，目前尚没有一种能替代气道反应性测定更合适的诊断哮喘的技术。,肺功能检测在内科其它领域的应用：心脏： 心源性哮喘、支气管哮喘鉴别。心脏病(左心衰)呼 吸困难鉴别。内分泌： 甲亢气短鉴别，甲亢可引起呼吸肌力下降,心血管并发症。血液：贫血呼吸困难鉴别。消化：胃食道反流。临免：结缔组织病（RA、SLE、SS、皮肌炎、硬皮病）。理化因素所致疾病： 百草枯中毒。肿瘤： 放、化疗监测(用药量大小、时间长短, 并发症:肺间质纤维化)。精神： 呼吸困难，叹息样呼吸、手足搐搦。,（二）外科,肺功能检测是： 评估外科患者手术风险 手术、麻醉耐受力 术后肺部并发症(PPC)预测能力的关键环节。 (post-operative pulmonary complication）,1.外科肺功测定意义：术前确定手术适应症，关系手术、麻醉的安全性，预测术后有无并发症发生。协助术中、术后呼吸监测判断及处理；术后评定手术疗效；估计术后生活质量和劳动力鉴定，指导术后康复。,肺功异常:肺功正