司书奎_口腔颌面部损伤ppt课件

第十章 口腔颌面部损伤,第一节 概论,口腔颌面部：,上起前额发际，下至舌骨水平（下颌下缘），左右达两耳前的区域。,一、 口腔颌面部损伤常见的原因：和平时期多因交通事故、工伤事故、跌撞打击损伤及运动损伤所致。交通事故伤为平时颌面伤的主要损伤原因，约占3040战争时代则多为枪弹伤或弹片伤。在全身各部位伤中，颌面战伤约占1015。,二、 口腔颌面部损伤的特点：（一） 口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊1、 有利的方面：由于血液循环丰富，组织抗感染能力、再生修复能力强，因此，在治疗过程中应尽量保存组织，力争初期缝合伤口。2、 不利的方面：损伤后出血较多，且易形成血肿；组织水肿也比较明显。因此容易造成窒息。,（二） 牙齿在损伤时的利与弊1、 有利的方面：（1）可以通过检查咬合关系的变化，进行牙槽骨或颌骨骨折的诊断。（2）牙、牙槽骨或颌骨损伤的治疗，可以利用健康的天然牙作为结扎固定的基牙。（3）咬合关系的恢复，是牙槽骨、颌骨骨折治疗效果的重要参照标准。,2、 不利的方面：（1）牙齿或牙齿碎片，可能造成二次损 伤。（2）牙齿或牙齿碎片进入临近深部组织， 可能将细菌带入深部组织，容易引 起深部感染。（3）牙齿疾病如龋病、牙周疾患、根尖 疾患，尤其是骨折线上的患牙，容 易造成骨创感染，骨折不愈合。,（三） 易并发颅脑损伤 颌面部与颅脑组织临近，颌面部的损伤易并发颅脑损伤，如脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、颅底骨折等。 上颌骨骨折：直接与颅底毗邻。 下颌骨骨折：髁状突的冲击可以造成颅脑的损伤。（四） 易发生窒息 可因为组织的移位、肿胀、血凝块以及分泌物的堵塞而造成呼吸困难，甚至造成窒息。,（五） 影响进食和口腔卫生 损伤后，影响开闭口功能、咀嚼及吞咽功能，因此影响到正常进食及口腔卫生。所以对于口腔颌面部损伤的病员，如何解决好饮食及保持口腔卫生十分重要。（六） 易发生感染 虽然口腔颌面部血液循环丰富，具有较强的抗感染能力，但是口腔颌面部窦腔较多，这些窦腔内存在大量的细菌，当创面与这些窦腔相通时，易发生感染。应当引起口腔颌面外科医师的高度重视。,（七） 可伴有口腔颌面部重要解剖结构的损伤1、 唾液腺的损伤 涎瘘2、三叉神经损伤 相应神经分布区 域内出现麻木3、面神经损伤 面神经麻痹（面 瘫）,（八） 颌面部畸形 可能出现塌陷、缺损、器官错位、斑痕增生等畸形，造成患者面容的改变，影响到患者的生存质量。（九） 有时可伴有颈部损伤 要注意颈部主要血管的破裂，血肿的形成以及颈椎的损伤。,第二节 口腔颌面部 损伤急救处理（Emergency Management）,创伤后早期死亡的三大因素：呼吸功能不全（窒息）循环功能不全 未能制止的大出血,口腔颌面部损伤往往不仅仅局限于局部，因此口腔颌面部损伤的急救常常牵涉到许多学科，总的原则是，首先抢救病员的生命，包括颅脑损伤的急救、窒息的解除、休克的抢救等等。然后再进行初期外科处理。抢救病员生命往往需要其它有关科室的配合，而口腔颌面外科医生也应掌握抢救的基本知识，尤其是在专科医院。,严重的颌面部损伤多伴有其它部位的并发伤，这类伤员的死亡有三个高峰期：1、受伤当时的几分钟内现场死亡。主要是由于并发脑干伤、高位脊髓伤或心脏及大血管破裂。2、受伤后数十分钟至数小时。主要死因是颅内血肿、血胸、肝脾破裂等。3、受伤后数天至数周。死亡原因常为败血症及重要器官功能衰竭。,一、 防治窒息（asphyxia） 呼吸困难甚至窒息是威胁颌面部伤员生命的主要并发症，是急救处理的首要内容之一。,（一）窒息的原因1、 阻塞性窒息(obstructive asphyxia)（1）异物阻塞 由于血凝块、碎骨块、呕吐物、游离组织或其它异物阻塞咽喉部或上呼吸道，产生呼吸道的完全或不完全性梗阻。尤其见于昏迷的病人。,（2） 组织移位 下颌骨骨折时，尤其颏部或颏孔区双侧骨折或粉碎性骨折，由于口底降颌肌群的牵拉，骨折片向后下方移位，舌体随之后坠而堵塞咽腔；上颌骨骨折时，由于受翼外肌、翼内肌的牵引，骨折块向后下方移位，压迫舌根部，并使咽腔缩小引起呼吸困难或窒息。,（3） 组织肿胀或血肿形成 口底或舌根部组织肿胀或形成血肿，压迫呼吸道，造成窒息。2、 吸入性窒息（inspiratory asphyxia）意识障碍或昏迷的病人，咳嗽及吞咽反射消失，血液、涎液及呕吐物可被误吸入呼吸道及肺内而引起窒息。,（二） 临床表现窒息的前驱症状：烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、口唇发绀、呼吸困难等。严重的患者可出现“三凹征”，即锁骨上窝、剑突下及肋间隙在吸气时发生凹陷。如抢救不及时，由于缺氧、二氧化碳蓄积而发生脉弱、脉数、血压下降、及瞳孔散大以至死亡。,（三） 急救 窒息急救的关键在于早期发现，及时辨明原因，给予正确的处理，要把救治工作做在窒息发生以前。1、清除异物、纠正体位 用手指及时掏出异物，或用粗而有力的吸引气管吸出堵塞物；同时改变体位，采取侧卧位或俯卧位，以便咽喉部的血液及分泌物流出,。尤其是对昏迷的病人更应如此。,2、 移位组织的复位 （1）将后坠的舌牵出：对于舌后坠造成的窒息，可在舌尖后约2处用7号或10号粗线贯穿舌体全层组织将舌拉出口外，将线固定在绷带上或衣扣上。对清醒的病员也可将线固定在牙上，这样病员较为舒适。,舌后坠引起呼吸道阻塞用粗线将舌牵出,（2）吊起下坠的上颌骨块：上颌骨骨段下移造成的窒息，可用筷子、铅笔等（就地取材）置于两侧前磨牙咬颌面上，在口角外将将其固定在头部绷带上，使上颌骨上提复位。,上颌骨骨折临时固定法,3、 恢复并保持呼吸道通畅 对因组织肿胀或血肿压迫呼吸道所致的窒息，可采用如下措施：（1）经口腔或鼻腔插入通气导管。（2） 环甲膜穿刺（3） 环甲膜切开4、 气管切开 适用于各种类型窒息，尤其是吸入性窒息。,气管切开术,二、止血口腔颌面部血液循环丰富，损伤后出血较多，尤其较大的知名血管如颌内动脉、面动脉损伤，可引起大出血以至造成失血性休克而危急生命。常用的止血方法有指压出血动脉暂时止血法、压迫填塞止血法、结扎血管止血法、缝合止血法和药物止血法。,（一） 压迫止血1、指压血管止血法 颌面部明显的出血，或经判断某一动脉出血，在紧急情况下，可用手指压迫出血动脉的近心端暂时止血。压迫方法：根据血管走行，贴近骨面进行压迫。（1） 颞、额区出血，可在耳屏前颧弓根部压迫颞浅动脉。（2） 唇、颊部出血，可在下颌角前切迹处压迫面动脉（颌外动脉）。,（3） 严重的颌面外伤出血，可直接压迫颈总动脉。压迫方法：先在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处扪及颈总动脉搏动，而后将其压向第6颈椎横突。 注意：颈总动脉血流阻断后可影响脑部血液供应，并可引起心动过缓、心律失常、甚至心跳骤停，因此压迫颈总动脉只能作为极短暂的止血措施。,指压止血法示意图,2、压迫填塞止血法 适用于毛细血管、小静脉、小动脉出血。 （1）颌面部浅部出血，可用敷料填塞，再加多层敷料覆盖，用绷带加压包扎。（2）腔窦或深部出血，可用纱条或加明胶海绵填塞止血，用绷带加压包扎。,注意事项： （1）加压包扎时，防止加重骨折片移位及影响呼吸。 （2）深部创腔填塞后，35天后应更换敷料。当取出纱条时要特别小心，并做好其它有效的止血准备和输血准备，以防止再次发生大出血而措手不及。,（二） 结扎血管止血法结扎出血的血管是常用的彻底有效的止血方法。方法：1.在无菌条件下,结合清创缝合术同时进行。2.应充分暴露创口，使视野清楚。3.钳夹出血点，结扎止血。或结扎出血动脉的近心端。4.紧急情况下，可留置血管钳包扎后送。5.颌面部严重广泛的出血，可行伤侧颈外动脉结扎术。,6. 缝合止血法（或缝扎止血法）在断裂的血管回缩到组织内而无法找到明确的血管断端时，可用血管钳钳夹住出血部位的软组织，然后缝扎。在某些弥漫性无明显出血点的伤口（如舌体），可在远离创缘的深部肌层做间断缝合。,（三） 药物止血适用于组织渗血、小静脉和小动脉出血。局部用药：各种中药止血粉、止血纱布、止血海绵、立止血等，直接置于出血处，外加纱布加压包扎。全身用药：肾上腺素色腙（安络血）、止血敏、6氨基乙酸。,三、 抗休克治疗主要为创伤性休克和失血性休克。发生休克的原因主要有：组织遭受严重创伤，组织破坏后毒素吸收，大量失血或失液以及神经震荡等综合因素所引起。 休克治疗的目的在于恢复组织灌流量。治疗原则：创伤性休克：安静，镇痛，止血，补液，药物恢复、维持血压。 （但在颌面部伤员休克的急救中，不要,应用吗啡，因吗啡有抑制呼吸的作用，而颌面部伤员易发生呼吸障碍，吗啡又可使瞳孔缩小，妨碍观察颅脑损伤的病情变化。）失血性休克：以补充血容量为根本措施。（1）对于休克早期或处于代偿期伤员，可输入低分子右旋糖酐或平衡盐溶液，在30分钟内快速输入1000毫升，并观察血压和全身情况。 （2）中度休克者则以输全血为主，适当补充其它液体。开始1小时可输全血1000毫升，,（3）收缩压低于70mm汞柱的中度休克伤员要在10-30分钟内快速输入全血1500毫升，然后根据需要调整输血、补液的速度。 四、 伴有颅脑损伤的急救（一） 卧床休息，严密观察生命指征。（神志、脉搏、呼吸、血压等） （二） 及时与神经外科医师会诊，暂不做不急需的检查和手术。 （三） 脑脊液漏禁止填塞与冲洗（脑脊液耳漏、鼻漏），可用氯霉素点耳或点鼻。,（四）注意保持呼吸道通畅，必要时做气管切开。 （五） 烦躁不安的病员可给予镇静剂。 （六）脑水肿、颅内压增高的患者应给予脱水治疗。并注意补充钾盐、钠盐。给予20%甘露醇，快速静脉点滴1-2g/kg体重/次，1次/6-12小时。可同时使用利尿剂及激素。 （七）硬脑膜外血肿患者应及时请神经外科医师会诊，行开颅减压术。,五、 防治感染在处理过程中要注意无菌操作。尽早行清创缝合术，无清创条件时，要及时包扎伤口，以免外界细菌继续侵入；尽早应用广谱抗生药物，有条件应作药敏试验，以便有针对性选择药物。并注意防治厌氧菌感染。及时注射破伤风抗毒素。,六、颌面部损伤严重程度评分法（一）创伤评分系统的产生背景 近几十年，创伤Trauma在世界范围内的发生率越来越高，已经构成了现代社会疾病谱的重要部分，并且随着社会越发达，创伤（尤指车祸和意外伤害）也越来越多。在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等因素，综合地评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和创伤评分系统。,创伤评分是定量诊断在创伤医学中的应用，它自六十年代开始发展，至今已形成较完整的评分体系。各种评分方法的共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局。在国外已成为临床工作和医学论文的常规指标，在美国，已经成为美国外科医师学院(American College of Surgeons)评价全国创伤医疗的一个指标。,（二）简明损伤定级法 ( Abbreviated Injury Scale，AIS ) 1960，s年代中期，为了提供给研究者一个精确的方法来量化和比较车祸伤员的伤势，同时为了对损伤的描述语言进行标准化，由美国医学会、美国机动车医学会、美国工程师学会召集50多位解剖学、生理学、临床医学、机械工程学、撞击伤、数据处理等专家在1969年制定，并以美国医学会机动车安全医学问题委员会(Committee on Medical Aspects of Automotive Safety of AMA) 名义于1971年公布的。后经20多年6次修订充实至最新版AIS-90，其制定者也扩大到其他国家，因此出版者也由美国机动车医学会改为机动车医学促进会(Association for the Advancement of Automotive Medicine, AAAM)。AIS-90目前已经得到世界各国从事创伤临床和科研单位的公认和广泛应用。,AIS-90的编码、评分步骤 按人体分区进行诊断编码，用6位数表示创伤的诊断编码：第一位数代表体区：用19分别代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表(仅指损伤资料缺乏部位的皮肤皮下组织伤以及烧伤等，例如“全身擦伤”、 “多处皮肤撕裂伤”等，而“腹部皮肤损伤”则归入5区)。例如：首位为4表示胸部损伤。,第二位数代表解剖类型：用16分别代表：全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS（包括伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如：前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤，43表示胸部神经损伤，44表示胸部脏器损伤，45表示肋骨胸骨损伤。,第三、四位数：具体受伤器官代码。该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为 (0299）。如肝脏排为第十八位故编码为“5418XX”。又如4402为胸内结构损伤不确定，4406为膈肌损伤,4408食道损伤，4410为心脏损伤，4412为心瓣损伤，4414为肺损伤，4416为心包损伤，4418为胸膜损伤等。,第五、六位数：表示具体的损伤类型、性质或程度（轻重顺序）。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。例如：00表示严重度未指明的损伤(NFS)，或解剖结构在AIS-90手册中只有一项条目的损伤；而99则表示损伤性质和程度都不明确，数字越大代表伤势越重。,按损伤程度进行伤情分级 ：按照伤情对生命威胁性的大小，将每个器官的每一处损伤评为16分。1 轻度伤，一般区域皮肤伤10cm或100 cm2 )，AIS1。2 中度伤，浅表的挫伤，AIS2。3 较重伤，AIS3。4 严重伤，但无生命危险，组织丢失AIS4。5 危重伤，具有死亡可能 ，大块毁损AIS5。6 极重伤，基本无法抢救，脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS6。9 有无伤不详，资料不详无法评分者AIS9 。 Non further specification, NFS评分从低。,（三）损伤严重度记分 ( Injuries Severity Score，ISS ) 定义：身体3个最严重损伤区域(分区标准见下节)的最高AIS分值的平方和。公式： ISS = max AIS 2 + 2rd AIS 2 + 3rd AIS 2 范围：ISS的有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况：有三个体区都含有AIS5的损害，根据定义：525252 =75；规定：只要全身任何一个损伤达到AIS6, ISS自动升值为75.当然，对其他较轻的附加损伤仍然应该编码评分，尽管不能改变ISS值，尚可体现与单一伤的差别，并可供AP评分等使用。 注意：当AIS评分为9即“XX损伤NFS”时，9不能用来计算ISS值。,ISS对人体的分区采用六区法。头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤：包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。,ISS对死亡的预测价值 伤员ISS评分为16时有10%的死亡可能，当ISS值增加时死亡率更高。一般将ISS=16作为重伤的解剖标准。但ISS分值对死亡的预测受伤员年龄的影响。不同年龄组的解剖损害半死量 LD50 (lethal dosage,50) ( 1975 Bull ) 为： 15 44岁 ISS40 45 64岁 ISS29 65岁 ISS20,ISS优点： 侧重于对多发伤的综合评定，评估总的解剖损害。临床直接应用。事实上ISS是迄今为止运用最广的院内创伤评分法。可预测伤员的存活概率，ISS与Ps(生存概率)直线相关关系。 ISS缺点：重型颅脑伤评分偏低，死亡预测的假阴性多。同一个部位的多发伤只取一个最大AIS值(mAIS) 仍未体现损伤的严重度。不能反映年龄、伤前健康等对预后的影响，而这些因素使死亡曲线发生改变。只反映解剖，未反映生理。第四以后的伤区，和一个5加几个1的情况不准确。例如52+12+12 = 27，伤势实际上比32+32+32=27严重。,七、 包扎和运送（一） 包扎目的：（1）压迫止血（2）固定（3）保护、缩小伤口（4）减少污染或唾液外流。方法：四头带包扎、十字绷带包扎。注意保持呼吸道通畅。（二） 后送注意保持呼吸道通畅。严密观察，尽量避免加重伤情。,包扎和后运,第三节 口腔颌面部 软组织损伤,一、 软组织损伤类型可分为擦伤、挫伤、挫裂伤、切割伤、 刺伤、撕裂或撕脱伤、咬伤。,（一） 擦伤（abrasion wound）特点：擦伤是指皮肤表层破损，创面点状或少量出血。创面常常附着泥沙等异物。病人往往感觉疼痛明显（皮肤神经末梢外露所致）。处理：彻底清洗创面，一般用生理盐水清洗，除去表面异物，必要时可在局麻下用刮匙搔刮创面。然后涂一些外用药物，如红汞等，任其自行干燥、结痂愈合。也可用无菌凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。,（二） 挫伤(contused wound)特点：是指皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放性伤口，多由钝器打击所致。伤处小血管及淋巴管破裂，因而出现组织内溢血，形成淤斑，甚至发生血肿。患者表现为局部肿胀，疼痛，随着时间推移可出现变色。,处理：原则是止血，止痛，促进血肿吸 收，预防感染，恢复功能。 1、早期冷敷，加压包扎止血。 2、可在无菌条件下，抽出血肿的血液，再加压包扎。 3、24小时后可采用热敷、理疗或中药外敷的方法，以促进血肿的吸收。 4、如已感染化脓，应切开引流。 5、应用抗生素预防或控制感染。,（三） 挫裂伤特点：多由钝器打击所致，除皮下组织遭受损伤外，还伴有皮肤的破裂伤口。伤口边缘不齐，往往有泥沙异物。形成血肿的几率不大。处理：严格按照清创缝合术的步骤和要求进行清创缝合。常规注射破伤风抗毒素。应用抗生素或磺胺药预防感染。,（四） 切割伤(incised wound)特点：由锐利器具切割造成。伤口边缘整齐，伤及大血管时可导致大量出血，但往往不形成血肿。处理：严格按照清创缝合术的步骤和要求进行清创缝合。常规注射破伤风抗毒素。应用抗生素或磺胺药预防感染。,（五） 刺伤(puncture wound)特点：刺伤的创口小而且深，多为盲管伤。处理：严格按照清创缝合术的步骤和要求进行清创，视伤口大小决定是否缝合。常规注射破伤风抗毒素。应用抗生素或磺胺药预防感染。,（六） 撕裂或撕脱伤(lacerated wound)特点：为较大的机械力量将组织撕裂或撕脱，往往伴有组织缺损，骨面暴露，深部组织损伤。发生于颌面部的撕脱或撕裂伤多见于牙龈撕裂，下颌前庭沟部位的撕脱。伤口边缘不整齐。,处理：及时清创缝合，尽量保存组织。 伴有组织缺损时，1、缺损组织存在，且有血管可供吻合者，可行血管吻合组织再植术。2、无可供吻合的血管时，（1）伤后6小时内，撕脱的组织损伤不严重，可利用脱落的自体组织，清创后行全厚或中厚皮片再植术。（2）脱落的组织损伤严重，或者已经超过6小时，应行清创缝合术，切取其它部位的皮片行游离植皮或临近组织瓣修复。（3）缺损组织未能找回，则可利用临近组织瓣修复。,（七） 咬伤(bite wound)特点：多为动物咬伤，造成咬伤部位组织撕裂、撕脱、缺损，骨面暴露。边缘不整齐。处理：1. 清创术。2. 临近组织瓣修复。3. 缺损范围较大，游离植皮。4. 骨面暴露，软组织覆盖困难时，局部换药，肉芽组织覆盖后再行游离植皮。5. 注射破伤风抗毒素。6. 狗咬伤者注射狂犬病疫苗。,（八）烧伤：一、 颌面部烧伤的特点：（一）颌面部血液循环丰富，因而烧伤后组织水肿比较明显，一般在12小时即出现明显肿胀，48小时肿胀达到高峰。（二）颌面部是呼吸道的上端，烧伤后常影响到呼吸，尤其是伴有呼吸道烧伤时，极易发生窒息，必要时气管切开。（三）颌面部高低不平，烧伤后突出的部位或器官烧伤严重。（四）全身反应明显，疼痛剧烈，可引起高热、休克等全身反应。（五）面部畸形及功能障碍，常常需要二期整复。,二、治疗 轻度烧伤（I度或浅II度烧伤）用冷水冲洗，减轻疼痛。 浅II度烧伤应清洁创面，减少渗出。 深II度烧伤可在10天内清除焦痂，中厚皮片移植。,III度烧伤，可在1014天时清除焦痂，中厚皮片移植。保持清洁，剔去周围毛发。烧伤创面宜暴露，便于清洁护理，防止感染。烧伤创面可以涂布中药制剂。（烧伤合剂等）轻度烧伤可在10天内愈合，不留斑痕。深II度或III度烧伤愈合后往往遗留瘢痕。,二、初期外科处理 （Primary Surgical Management） 口腔颌面外科伤员经以上急救处理，伤情稳定以后，应及时进行创伤的初期外科处理。在处理顺序上应遵循“由内至外，由下而上”（inside out and botton up）的顺序进行，即先做骨折的复位固定（先下颌后上颌）而后缝合软组织；先缝合口腔粘膜，最后缝合口腔外的面部皮肤，以便手术的进行。初期外科处理主要包括软组织的清创缝合和骨折的复位固定两方面内容。,清创缝合术(debridement and suture)（一）冲洗创口 细菌在进入创口612小时内，停留在伤口表浅部位的细菌处于不活动的静止状态，尚未大量繁殖侵入机体，容易通过机械的冲洗予以清除。,步骤：1、先用消毒纱布覆盖创面，按手术常规进行创口周围的皮肤准备，用肥皂水、外用盐水洗净创口周围的皮肤；如有油垢，可用汽油或洗洁剂擦净。2、麻醉下用生理盐水或3过氧化氢溶液反复冲洗创口，或用脉冲式冲洗器（Bhaskar）冲洗，以加强冲洗效果。尽可能清除伤口内的细菌、泥沙、组织碎片等异物。,（二）清理创口1、 常规消毒、铺巾。2、 在尽可能保留颌面部组织的原则下， 修整创缘。3、 进一步去除异物。,（三）缝合1、初期缝合的时机：（1）口腔颌面部软组织损伤的初期缝合时机，可不受一般创伤外科伤后与清创缝合之间的时间限制。一般创伤外科初期缝合的时间多掌握在伤后12小时内进行，而口腔颌面部由于血液循环丰富组织抗感染能力和再生能力都较强，因此初期缝合可延长到伤后24小时48小时之内，都可在清创后进行初期缝合，甚至超过48小时，只要没有明显化脓感染或组织坏死，仍可初期严密缝合。,（2） 预计有可能发生感染者，放置引流 后也可在上述时间内进行初期缝合.（3） 已发生明显感染者不应做初期缝合， 待感染控制后，再进行处理。,2、缝合时的注意事项：（1）穿通口腔的伤口必须首先缝合口腔粘膜，而后缝合肌层，最后缝合皮肤。（2）面部伤口的缝合必须注意正常解剖的对位，如唇红缘等部位。（3）软组织缺损首先采用皮下潜行分离，如不能解决问题，可用临近旋转或滑行皮瓣修复。,（4）对于组织水肿明显，不能拉拢缝合者应采用拉拢定向缝合，如钮扣褥式减张缝合、或金属丝、铅丸定向缝合法，待水肿消退后，再作进一步拉拢缝合。（5）对裸露的骨面，应争取用软组织覆盖。（6）创口较深者应分层缝合，以消灭死腔。（7）面部伤口的缝合要用小针细线。,钢丝铅丸减张缝合法,纽扣褥式缝合,三、口腔颌面部各类软组织损伤的处 理 特 点（一）舌损伤(lingual injury)缝合时应当遵循的原则：1、尽量保持舌体的长度。尽量按前后纵行方向进行缝合。（如图）2、舌和相邻的解剖结构都有创面时，应力争分别缝合，但不能封闭创面时应先缝合舌部的创面，以免日后发生粘连。3、舌部的缝合应用较粗的丝线，缝合时应距创缘较远一些，进针深一些。,舌部损伤缝合方法,舌损伤 舌组织血运丰实，抗 感染和再生能力均较 强，一般不作组织切 除。 1、尽量保留舌组织 2、粗针粗线缝合 3、褥式+间断 4、进针远、深，勿浅 5、拆线晚,（二）颊部贯通伤（penetrating wound of cheek） 原则是要尽量消灭创面,关闭创口。无组织缺损或组织缺损较少可以拉拢缝合时，按照口腔粘膜、肌层、皮肤的顺序缝合。口腔粘膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多时，应严密缝合口腔粘膜，缺损的皮肤（1）立即行皮瓣或游离皮片修复；,（2）也可根据情况行定向拉拢缝合，遗留缺损二期修复。全层组织缺损严重时，（1）直接将创缘的口腔粘膜和皮肤缝合，遗留缺损二期修复。（2）清创后行皮瓣或游离植皮修复。,颊部贯通伤伴全层组织缺损严重时的缝合方法,（三）腭损伤(palatal injury)1、硬腭的软组织损伤：粘骨膜缝合。2、软腭贯通伤：应先后缝合鼻腔粘膜、 肌层、口腔侧粘膜。3、硬腭部位有组织缺损或者与鼻腔、上 颌窦穿通者，可在临近转移粘骨膜瓣 封闭露口或缺损。4、缺损太大，不能拉拢缝合或转移粘骨 膜瓣进行缝合者，应佩戴腭护板，日 后进行修复。,腭部贯通伤缝合,（四）唇部损伤 撕裂伤： 1. 首先缝合口轮匝肌，恢复其连续性。 2. 按唇的正常解剖外形准确对位缝合。 3. 减张处理措施。贯通伤：先缝合粘膜创口，再次清洗创口，最 后缝合皮肤,（七）腮腺损伤1. 腺体直接缝合2. 分支导管，结扎后严密缝合3. 主导管，塑料管支撑，端端吻合 4. 陈旧性腺漏：炎性水肿期后或瘘道形成 后，配合阿托品和加压包扎3周，让唾液 分泌减少，最后自愈。,腺体包膜缝扎 断裂导管处理,（八）面神经损伤尽早拉拢，束膜缝合（缺损短时）2.缺损长时，神经移植,口腔颌面部火器伤,一、口腔颌面部火器伤的特点火器伤因枪弹或弹片以较冲击力致伤，组织损伤程度随致伤物的动能大小、质量、形状而有所不同如现代常规武器中的高速高能的小质量弹丸，在撞击组织的瞬间能量迅速释放，造成“溅射效应”和“空腔效应”，增加了伤道组织损伤。另外，被击碎的颌骨和牙齿，又可成“二次弹片”，加重组织损伤。所以，火器伤常可造成组织的严重破坏和缺损。,火器伤常有严重的污染，特别是空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的弹片，可将尘土和细菌带入组织。穿通口腔、鼻腔、上颌窦的伤道，可因些腔、窦中栖息的细菌进入伤口而污染。如牙碎片进入组织，也可将细菌带入。所以，火器伤感染的机会较多，在处理中应注意清创和抗感染的治疗。,二、口腔颌面部火器伤的处理,1.口腔颌面部火器伤单纯软组织伤的处理以清创缝合为主彻底暴露创面，清除异物，彻底止血，充分引流，尽早控制感染。清创时，去除组织一般不超过5mm：皮肤的清创范围可控制在0.3厘米，肌肉、骨等深部组织的清创深度控制在0.5厘米有明显感染的伤口暂不作缝合，而作湿敷和引流治疗。待伤口感染控制后，再作延期缝合或二期缝合。,2.火器性骨损伤的处理上颌骨火器伤常为洞穿型或粉碎型伤口。伤口不通上颌窦时，主要是清创异物、游离的碎骨片和坏死组织。当伤及上颌窦时，要求一次清创彻底，缝合面部伤口，同时在下鼻道与上颌窦之间开窗引流。下颌骨火器伤多数是粉碎性骨折，治疗措施主要包括伤口处理和骨折固定。处理骨伤口时，尽可能去除异物和坏死组织，对碎骨片的处理，一般只去除与软组织不连接的游离碎骨，保留与软组织相连的骨片。,三、颌面部火器伤的并发症吸入性肺炎、继发性出血、火器伤骨髓炎、颌间挛缩、假关节形成等，应注意预防和治疗。,第四节 牙和牙槽突损伤(Injuries of teeth and alveolar process),1、牙挫伤（contusion of teeth） （1）概念：牙挫伤是由外力（如碰撞、打击或咬硬物）引起的牙齿的钝性损伤，主要影响到牙周膜及牙髓。 （2）临床表现：自觉牙齿伸长、松动、咬合痛，临床检查患牙有一定程度的叩痛、松动。但牙齿在牙槽窝内的位置未发生改变。,（3）处理： a.不做处理，暂不用患牙咀嚼。适用于较 轻的患者。 b.简单固定，适用于牙齿松动的患者。 c.适当磨改对颌牙，降低咬合，减少对颌 牙对患牙的创伤。 d.牙髓坏死的患牙，应作根管治疗。,2、 牙脱位（luxiation of teeth）（1）概念：由于较大力量的损伤，造成 牙齿在牙槽窝内的位置发生改变或完全脱离牙槽窝，即为牙脱位。（2）临床表现：牙齿的位置明显发生改变，如伸长或嵌入。患者自觉牙齿伸长、松动、疼痛及移位。（3）处理：复位固定。固定时间约23周。固定的方法多采用牙弓夹板固定法、金属丝结扎法（主副丝结扎法）。牙髓坏死者应进一步作根管治疗。,3、牙折 牙折是指牙齿受到急剧的机械外力作用造成的牙齿折裂。多见于上前牙。常伴有牙髓及牙周组织的损伤，严重者常伴有牙槽突骨折。分为冠折、根折、冠根折。临床表现 （1）冠折 创伤史，牙冠部牙釉质、牙本 质折裂。未露髓者只有牙齿敏 感症状，已露髓者可见粉红色 穿髓点。,（2）根折 创伤史，牙齿不同程度的松 动、疼痛，越接近牙颈部症 状越明显。包括横折、斜折、 纵折。(见下页图）（3）冠根折 创伤史，明显的咬合痛。 多为斜折。 根折、冠根折主要依靠X线检查,确诊。 治疗（1）冠折 主要由口腔内科行保髓或牙髓治疗，修复牙冠。,牙折的类型（部分）,A 冠折 B 根折,（2）根折 首先是促进其自然愈合，即使牙齿似乎很稳固，也应尽早用牙弓夹板固定，以防止患牙活动；除非牙齿外伤数周才就诊，而牙齿松动度较小的可以不固定。 根尖1/3折断，在许多情况下只上牙弓夹板，无需牙髓治疗，即可出现修复并维持牙髓活力。但当牙髓坏死时应及时进行根管治疗。,根中1/3折断，根据松动程度可用牙弓夹板固定，行牙髓治疗，。根管内用钛合金针或钴铬合金桩粘固于根管内，将断端固定在一起以利于根面的牙骨质沉积。 颈部1/3折断，往往需要拔除整个牙齿或牙冠部分。拔除牙冠部分后，如果牙根长度足够可以用桩冠修复，可以用切龈的方法或用正畸牵引法，是牙根断面露于龈上以利于修复。,纵行根折往往预后不佳，常需拔除牙齿。对于后牙，可在根管治疗后做牙体半切术或截根术。（3）冠根折后牙冠根折，能做根管治疗者， 应尽量保留，治疗后加固位桩行 全馆修复；前牙冠根折，可参照 与口腔相通的根折处理原则处理。,二、牙槽突骨折（fracture of alveolar process）（一）临床表现： 1、多见于上颌前部。 2、骨折短上某一个牙齿，可见临近 数个牙及骨折片一起移动。 3、咬合关系错乱。 4、常伴有软组织损伤，如唇部及牙 龈的损伤。 5、常伴有牙齿的损伤。,（二）治疗： （1）局麻下手法复位。 （2）牙弓夹板或粘接托槽固定。 （下图),第五节 颌骨骨折,一、解剖特点：1、颌骨与颅骨及其它颜面骨临近，骨折时易并发颅脑损伤及临近骨的损伤。2、上颌骨及各颅面骨之间存在骨缝，本身存在腔窦，因而这些薄弱部位容易发生骨折。3、下颌骨面积大位置突出，容易发生骨折。下颌骨骨折易发生于下颌骨的解剖薄弱区域，如正中联合部、颏孔区、下颌角区、及髁状突颈部。4、对于下颌骨来讲，骨折片的移位多由于咀嚼肌群的牵引；而上颌骨受肌群牵引的影响不大。,二、颌骨骨折的临床表现： （一）颌骨骨折的共性临床表现：1、软组织肿胀2、出血及淤斑3、疼痛及麻木4、常伴有牙及牙龈的损伤5、咬合关系错乱6、流涎7、影响呼吸、咀嚼及吞咽功能8、张口受限,（二）下颌骨骨折（fracture of mandible）下颌骨面积较大，位置突出，因此下颌骨骨折的发生率较高，居颌面骨骨折的首位。下颌骨骨折占平时颌面骨骨折的72，占战时颌面骨损伤的20.5。下颌骨骨折以颏部和体部的发生率最高，其次是下颌角部。（如图）骨折段移位 影响骨折段移位的因素包括：骨折的部位、外力的大小及方向、骨折线的方向、骨折线上有无牙齿以及咀嚼肌群牵引的力量。,下颌骨骨折好发部位,（1）颏部骨折又称正中联合骨折，有三种情况：a. 正中单发骨折：由于两侧骨折片上肌肉牵引的力量平衡，所以骨折片移位不明显或无移位；b. 正中双发骨折或粉碎性骨折：正中骨折片由于受颏棘附着肌肉（颏舌骨肌）的牵引而向后下方移位，两侧骨折片由于受下颌舌骨肌的牵引而向中线移位，使下颌弓变窄。c. 正中联合斜行骨折：较长骨折片上由于有颏舌骨肌及颏舌肌（主要为颏舌肌）的牵引，而向后下内移位较大，两侧骨折片可有重叠。,（2）颏孔区骨折：主要为单发骨折，双侧者少见。可呈纵行、斜行或粉碎性骨折。单侧颏孔区骨折时，短骨折片向前、上、内移位，长骨折片向后下内移位，前牙呈开颌状态（与骨折线走行方向、骨折段上有无牙齿有关系） （下页图）双侧颏孔区骨折时，中间骨折片向后下方移位，前牙呈开颌状态。,单侧颏孔区骨折骨折片移位情况,（3）下颌角部骨折a. 骨折线多位于第三磨牙远中，多从前上走向后下。b. 骨折线在嚼肌、翼内肌附丽范围之内，骨折片可不发生移位。c. 骨折线在嚼肌、翼内肌附丽范围之外，骨折片移位情况同单侧颏孔区骨折。,（4）髁状突骨折多发生在髁状突颈部，大多为闭合性骨折。髁状突因翼外肌的牵引向前内方移位，大的骨折片因嚼肌、颞肌的牵引向后上移位，使对侧牙及前牙呈开颌状态。双侧髁状突骨折，由于提颌肌群的牵拉，使整个下颌骨向后上移位，磨牙早接触，前牙开颌更明显。,髁状突骨折前牙开颌后牙早接触,（三）上颌骨骨折上颌骨由于位置隐蔽，四周有突出的骨骼保护，因此骨折的发生率较下颌骨为低。在平时，上颌骨骨折约占颌面骨损伤的20.0，在战时火器伤中，上颌骨损伤约占颌面骨战伤的15.027.3。但由于上颌骨上接颅脑，参与面中部多个器官的构成（如眼眶、鼻腔、口腔），因此受伤后伤情常较严重。,1、上颌骨骨折的分类：早在上世纪初期，LeFort(1901)经用木棍打击尸体头颅的实验研究，最先提出上颌骨骨折三种类型的分类方法，至今仍为国内外临床上作为上颌骨骨折的分类基础。（1） LeFort I型骨折 又称低位骨折或水平骨折，骨折线的走行从梨状孔下方，牙槽突上方向两侧后方延伸至上颌翼突缝。骨折段仅与口腔、鼻腔及上颌窦等处粘膜相连。摇动上颌牙齿，整个骨段随之浮动。,上颌骨三型骨折,上颌骨Lefort I型骨折,（2） LeFort II型骨折 又称中位骨折或锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。临床上检查可发现鼻背与腭部一起活动，眶下缘触诊有骨质塌陷，眶下缘内侧骨段有活动。该型骨折有时波及筛窦及颅前窝，出现脑脊液鼻漏。,上颌骨Lefort II型骨折,（3） LeFort III型骨折 又称高位骨折或颅面分离型骨折骨折线或颧弓上骨折，从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝最后至翼突。形成面中三分之一与颅部完全分离，仅靠软组织悬吊，但上颌骨与鼻骨之间的连接并未分离。检查时，眶下部分整个面骨有异常动度，颧额缝、鼻额缝有塌陷，而上方的颅骨稳定。 此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现脑脊液鼻漏及（或）耳漏。,上颌骨Lefort III型骨折,（4） 矢状骨折（sagittal fracture） 又称纵行骨折，多由于来自前方的暴力打击，使腭中缝裂开。临床上检查可见腭部有伤口，上颌弓增宽。除上述典型骨折线走行外，在临床上也可发生单侧上颌骨骨折或两侧骨折线不在同一平面等情况。,2、骨折移位 上颌骨前部无力量强大的咀嚼肌附着，骨折块的移位多随外力的方向而移位，或因重力作用及翼外肌、翼内肌的牵引向后下方移位。 3、牙合关系错乱 主要表现为后牙早接触，前牙呈开颌状态。,4、 眶及眶周变化 （1）眼睑淤血，呈眼镜状或称熊猫眼症 （2）眼球移位，复视。（3）动眼神经或外展神经受累，可致左 右眼球运动不协调，并可造成视觉 障碍。 （4）眼球或视神经的损伤可致失明。,三、颌骨骨折的诊断 1、受伤的原因、时间、部位及伤后的 主要症状。 2、全身及局部检查 3、普通X线检查 4、CT检查,四、治疗（一） 治疗原则1、处理时机 复位固定的时间越早越好，但合并严重并发伤的伤员，必须待全身情况好转及稳定后，才能进行骨折的复位及固定。复位固定的时机应尽早在伤后35天内进行。2、合并软组织上的处理 合并有软组织损伤，应先进行清创，并缝合口腔粘膜伤口，再行骨折复位固定，最后缝合口外伤口。,3、 骨折线上牙齿的处理 （1）骨折段及骨折线上的牙齿尽量保留；（2）骨折线上的松动牙、折断牙、龋坏牙、牙根裸露过多或根尖有炎症的牙齿应予拔除；（3）儿童期颌骨骨折，如恒牙胚暴露或有炎症，亦应去除。,4、 正确的复位及可靠的固定 （1）复位：以恢复患者的咬合关系作为标准；以手法复位为主；复位困难者，则需牵引复位；已发生错位愈合者，则需切开复位。（2）固定：根据患者骨折的情况，采用适当的固定方法，固定必须可靠，没有动度。固定的时间一般下颌骨固定4周左右，上颌骨固定3周左右。一般情况下，下颌骨骨折以上颌骨作为复位固定基础（颌间牵引固定），上颌骨骨折以颅面骨作为复位固定的基础（颅颌牵引固定）。,5、 促进骨折愈合，配合局部及全身治疗。局部可外敷中草药以消肿、止痛、活血、化瘀，促进骨折愈合；全身应用抗生素预防感染。,（二） 复位及固定方法采用时当的复位及固定方法，使骨块恢复到原来的位置，恢复咬合关系。1、复位方法（1） 手法复位,（2）牵引复位 手法复位困难的病例可采用颌间牵引的方法。 颌间牵引 上下颌牙列上安置带钩的牙弓夹板然后按照需要复位的方向，在上下颌牙弓夹板的挂钩上套橡皮圈持续牵引复位。 此法适用于下颌骨骨折。如伴有上颌骨骨折，必须先做颅颌固定，使上颌骨位置固定，再加用颌间固定。否则可将上颌骨骨折块向下牵拉，影响上颌骨骨折的愈合。, 颅颌牵引 在上颌牙列上安置牙弓夹板，在头部制作石膏帽或戴上固定帽，并从前端伸出一金属杆，然后在上颌牙弓夹板与金属杆之间牵引，使咬合关系逐渐恢复。 此法适用于上颌骨骨折。切开复位 切开后，用手法进行复位。此法适用于开放性骨折、手法及牵引复位困难的骨折、已发生错位愈合的患者。,2、固定方法 (1)单颌固定 单颌固定是指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将病人的上下颌骨固定在一起。优点：患者仍可张闭口有利于改善血液循环，促进骨折愈合；对语言及咀嚼功能影响较小，便于保持口腔卫生。缺点：有些单颌固定的固位力不足；固定之前必须正确复位，恢复好咬合关系。,方法： 单颌牙弓夹板固定法 将牙弓夹板（自制或预成）横跨骨折断端放置于两侧健康牙齿的唇颊侧，用金属结扎丝结扎。骨折断端处如有牙齿缺失，可将牙弓夹板对应缺牙部位做一弯曲，支撑缺牙间隙，恢复咬合关系。 这种方法比较适于牙折或牙槽突骨折，下颌骨骨折有时力量不足，而且骨折线的下端有时呈张开状态。,骨钉加金属支架或自凝塑胶外固定法 在骨折线的两侧经过皮肤钻入骨钉， 在下颌缘处用金属杆连接骨钉固定，或 用自凝塑胶连接两骨钉固定。,克氏针骨内固定法 用于下颌骨髁状突及颏部骨折。在下颌骨骨折断端附近适当位置做一皮肤小切口，暴露骨面，在下颌内、外骨板之间，沿下颌骨长轴，垂至于骨折线，旋入克氏针。如有必要旋入两颗克氏针，固位效果可能更好。髁状突骨折可从下颌角部位向上穿入髁状突，将骨折断端固定。,皮质骨螺钉固位法 尽可能与骨折线垂直，旋入固位螺钉，穿过内外侧骨皮质，使骨折断端之间产生压力，有利于骨折固位，有利于骨折愈合。该方法适用于明显的斜行骨折。,切开复位、固定法 对于开放性骨折或陈旧性骨折，通过伤口或手术切开，用下述方法及器材进行固定：金属丝结扎固定、记忆合金钉骑缝固定、小型夹板（miniplate）或微型夹板(microplate)固定、加压钢板固定。过去经常使用的是金属结扎丝固定，切开后，在骨折线两旁钻孔，然后穿入金属丝呈交叉状固定。此种方法结扎丝较细，固定的牢固程度较差，故有的学者认为该种方法达不到坚固内固定的效果。,【坚固内固定技术】加压钢板固定 曾经作为坚固内固定的一种方法，如图所示，两侧的螺孔边缘有呈与夹板轴向一致的斜坡槽，在旋入螺丝的过程中，螺钉在斜坡槽内的滑动带动骨折断端向骨折线方向移动，从而起到加压固定的作用。,其缺点是：a 为了达到足够的力量，需采用双皮质螺纹固定，即穿过内外