ICU 镇痛镇静的治疗与护理

,I C U：张伟维指导老师：张道焕 2016.06.10,ICU 镇痛镇静的治疗 与护理,镇静镇痛有无必要！,重症患者处于强烈的应激环境中 ,目录,ICU 患者为什么要镇静镇痛,镇静镇痛的目的和意义,ICU常用的镇静镇痛药,常见镇静镇痛效果评估,镇静镇痛患者的护理,1自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间卧床4对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全,一、ICU 患者为什么要镇静镇痛,ICU不良经历的后果：引发高度应激,高度应激,焦虑和躁动可引发意外拔管,伤口裂开,血压升高、心肌缺血,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,心律失常,焦虑和躁动可引发意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,有调查显示,患者有痛苦的记忆！患者在ICU期间存在焦虑和躁动！ICU患者有谵妄的症状！No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去ICU!,50%,80%,70%,二、ICU病人镇痛镇静的目的与意义,不镇静的后果,小孩45个人按不住,镇痛药物：吗啡芬太尼（瑞、阿、舒芬太尼）曲马多哌替啶等,镇静药物：安定苯二氮卓类药物（咪达唑仑）丙泊酚右美托咪啶等,三、ICU常用的镇静镇痛药物,理想的镇痛药物： 起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物： 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂,镇静药物的给药方式,以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静和镇痛的基础治疗,患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,地西泮,对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用对呼吸系统的作用: 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉,力月西（苯二氮卓类药物）,作用:镇静 催眠 顺行性遗忘作用 抗焦虑 抗惊厥 肌松不良反应:年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本品；注射本品时，血压会有轻度下降；对苯二氮卓类药物过敏的病人，妊娠早期的病人不可使用本药。禁忌症:对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。,丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛 。但对此药或其中的乳化剂成分过敏者禁用。,右美托咪定,能产生近似睡眠的镇静作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。右美托咪定用药后，一般起效时间是1015min，达峰时间2530min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度能够随时被唤醒，配合相应治疗,镇痛药,吗啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物,吗啡,镇痛、镇静 急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘镇咳 可待因胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐皮肤瘙痒,芬太尼,作用:全麻诱导及术中术后镇痛不良反应：恶心呕吐呼吸抑制心动过缓低血压和肌肉强直，但在停药或减慢速度后几分钟内即可消失禁忌症：对此药过敏者重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁与血血清血浆等血制品经同一路径给药支气管哮喘者禁用,曲马多（舒敏）,作用：手术后予以镇痛作用及减轻患者寒颤不良反应：最常见的是恶心和眩晕，还有心血管系统症状如心悸，心动过速，体位性低血压，心源性虚脱，还有比较罕见的心动过缓及高血压中枢和外周神经系统异常如头痛，精神不振神经异常如幻觉，错觉，睡眠紊乱视觉异常如视力模糊（比较罕见）呼吸系统异常有报道加重哮喘胃肠道异常如呕吐，便秘，口干皮肤及附件异常如出汗，瘙痒，风疹，皮疹泌尿系异常如排尿异常（比较罕见）注意事项：对有头部损伤，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中枢及呼吸功能异常，颅内压增高的患者，应用此药时应特别小心,哌替啶,镇痛强度为吗啡的1 /10，持续时间约为吗啡的1/2-3/4阿托品样作用代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，中枢神经兴奋作用,（一）常见镇静评估,Ramsay（拉姆齐）评分镇静-激动评分（SAS)BIS（Bispectral index脑电双频指数）,四、常见镇静镇痛效果评价,Ramsay评分标准,评分 临床特点1、焦虑 激动，躁动2、合作 安静，接受机械通气3、镇静 有反应能力，可接受命令4、入睡 刺激眉间反应迅速 5、入睡 刺激眉间反应迟缓6、入睡 刺激眉间无任何反应,镇静-激动评分（SAS）,评分 临床特点7、危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员6、非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管5、躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静4、安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3、镇静 嗜睡状态2、非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1、不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应,（二）常见镇痛评估数字疼痛分级法（NRS）面部表情疼痛量表（FPS-R） 视觉模拟评分法(VAS),1.数字评分法（NRS） NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,2.面部表情疼痛量表,0 1 2 3 4 5,无 痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,疼痛显著,3.视觉模拟评分法(VAS),由一条100mm 直线组成。线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”。患者将自己感受的疼痛强度以“工”标记在直线上，线左端（或上端）至“工”之间的距离为该患者的疼痛强度。 0 10 不痛 想象中最剧烈的疼痛,呼吸监测对镇痛、镇静效果的评估,镇痛、镇静期间密切观察呼吸频率、幅度、节律及呼吸周期比和呼吸形式。机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。镇痛、镇静不足出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛、镇静过深（自主）呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳蓄积等。,循环监测对镇痛、镇静效果的评估,镇痛、镇静期间严密监测血压(有创血压或无创血压)、心率和心电节律等。镇痛镇静不足血压高、心率快,此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率。镇痛镇静过深心血管抑制（血压降低、心率减慢等）。,镇静镇痛药的撤药,使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。快速中断这些药物能导致戒断症状。镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险。,阿片类药物戒断症状和体征：瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。,撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。,小 结,ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观镇静存在的问题：镇静过程中医生存在顾虑多，镇静评估重视度不够，频次不够，镇静观念不够，镇静适度者少镇静问题对策：程序化镇静,（一）准确评估庝痛程度1病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质2. 选择合适的评分方法，避免评估误差3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果,五、镇静镇痛患者的护理,（二）选择恰当的镇痛镇静措施1.去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果,4.镇静过程中实施每日唤醒计划：为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，对呼吸循环系统无明显影响,（三）严密监测及处理不良反应，防止并发症,1、实施常规监护 2、呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积， 应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3、避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4、低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律 5、尿潴留 6、皮肤瘙痒,(四) 心理护理,（1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。（2）需要提供信息和了解 我们应主动介绍