胸外科抗菌药物临床应用

,心胸外科抗菌药物的合理应用,南充市中心医院 临床药学科,内容,2,一、胸外科抗菌药物处方点评（5-6月）二、胸外科抗菌药物使用推荐,一、抗菌药物处方点评分析,病例来源及抗菌药物使用率 抽取心胸外科2015年5、6月份住院归档病历275份，使用抗菌药物的病例185份。5、6月抗菌药物使用率及使用强度均超过目标值为（60%，50DDD）,一、抗菌药物处方点评分析,抗菌药物不合理使用总体情况 1、185份使用抗菌药物的病例中，使用不合理有42（82）份，占22.70%（42/185）；,一、抗菌药物处方点评分析,抗菌药物不合理使用总体情况 2、抗菌药物联合使用75例次，占40.54%。联合用药例次排名前四是：头孢匹胺 +依替米星（18例次），头孢唑肟+依替米星（9例次），头孢替唑+依替米星（8例），头孢匹胺+左氧氟沙星（7例次）,一、抗菌药物处方点评分析,抗菌药物不合理使用总体情况 3、抗菌药物品种选择：使用前三位的是头孢匹胺（68例次）、头孢唑肟（54例次）依替米星（53例次）,一、抗菌药物处方点评分析,4、抗菌药物使用疗程过长（23例次）：如手术预防用药11天，依替米星单用17天等；5、抗菌药物品种选择不适宜（8例次）：如单用依替米星抗感染，使用三代头孢（头孢唑肟、头孢他啶等）、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦术中预防用药；6、抗菌药物使用指征不明确（7例次）：如诊断为“1.左肺小结节；2.高血压病.”使用“头孢匹胺”预防感染；7、抗菌药物联合用药不适宜（11例次）：病程中未说明联用理由，就联合用药，如“头孢替唑+依替米星”；8、抗菌药物更换无指征（7份）：如先使用头孢替唑3天，再使用哌拉西林他唑巴坦10天，再使用头孢替唑10天，换用时未说明理由。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科常见手术及切口分类类切口：胸壁肿物、胸腔闭式引流术（单纯血胸及胸腔积液）、肋骨肿物肋骨部分切除（胸壁缺损小） 、食管裂孔疝、胸骨旁疝修补术、胸骨正中劈开胸腺瘤切除术 、心血管手术、类切口：胸腔镜下肺大疱切除术、贲门失弛缓症、肺、食管手术、支气管囊肿切除术、类切口：,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科术后感染并发症胸部手术后：浅表切口感染、肺炎、胸膜感染、纵隔感染等心脏大血管术：浅表切口感染、肺炎、纵隔感染、心内膜炎等。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的危险因素,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析浅表切口感染：主要病原菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。胸膜感染：以革兰阴性杆菌为主，大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见，其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。食管、气管或肺脓肿等术后的胸膜感染多为混合性感染，革兰阴性杆菌中主要为铜绿假单孢菌等假单胞菌属及大肠杆菌；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析纵隔感染：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。肺部感染：主要为革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等)，其次是革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌等)；约1/5的患者是二种或二种以上细菌引起的混合感染。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析呼吸机相关肺炎（心脏大血管术）：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、假单胞菌属(主要是铜绿假单孢菌)、克雷伯菌属、真菌等，其中以革兰阴性杆菌为主，占2/3(余1/3为假单孢菌)。深静脉导管和起搏导线相关感染：主要病原菌为金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。感染性心内膜炎的病原菌较多,几乎所有种类细菌或真菌都可引起感染性心内膜炎。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析人造瓣膜心内膜炎：早期(1年内) 主要由金黄色葡萄球菌和肠杆菌属引起；晚期(1年后) 主要病原菌为链球菌属、葡萄球菌属和肠球菌。近年葡萄球菌心内膜炎有增加趋势,以表皮葡萄球菌多见。在链球菌性心内膜炎中草绿色链球菌约占50%。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科的SSI发生率胸外科手术相关感染发生率为0.7%2.0%。开胸术后肺部感染发生率为 20%75%，其病死率高达30%46%。胸腔镜手术的感染发生率低于开放性胸腔手术。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,SIGN：手术中的抗生素预防给药国民临床指南（2008）,1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物预防性应用的选择,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物预防性应用的选择,台湾：预防性抗菌药物使用之管制措施,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物预防性应用的选择预防性抗菌药物的合理选择包括头孢唑林。若MRSA定植，则选用万古霉素。若患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，则选用万古霉素或克林霉素覆盖革兰阳性菌。若手术部位存在革兰阴性菌感染可能，则在万古霉素或克林霉素外需额外添加一种抗菌药物(如头孢唑林和喹诺酮类抗菌药物)。,-Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults,二、胸外科抗菌药物使用推荐,心血管手术抗菌药物预防性应用的选择心血管手术的抗生素预防仅在一下情况被证实有效：腹主动脉重建下肢手术切口涉及腹股沟任何血管手术置入人工假体/异物因缺血行下肢截肢术心脏手术安装永久心脏起搏器 预防：头孢唑啉 12g IV单剂或q8h12d头孢呋辛1.5g IV 单剂或q12h，总剂量6g万古霉素1g IV 单剂或q12h12d,热病桑德福抗微生物治疗指南（第43版）,二、胸外科抗菌药物使用推荐,放置胸管预防用抗菌药物的选择 1.自发性气胸和非创伤性适应症：放置胸管不需预防性使用抗菌药物 2.穿透性损伤：创伤或穿透性外伤，放置胸管需要预防性使用抗菌药物,-Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults,二、胸外科抗菌药物使用推荐,对胸外科抗菌药物预防性应用的建议单纯类切口手术一般不需预防性使用抗菌药物，如胸壁脂肪瘤手术、肋骨肿物部分肋骨切除术、食管裂孔疝、胸骨旁疝修补术等。有些类切口手术范围大、时间长、污染机会增加，或者有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可以预防性使用抗菌药物。一般术中给予1剂即可，最长不超过24小时。 类切口手术如肺、食管手术可以预防性使用抗菌药物，用药疗程一般不超过48小时。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,对胸外科抗菌药物预防性应用的建议胸外科手术(食管、肺)选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢替唑、头孢硫脒）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、第三代头孢菌素（头孢曲松）心脏大血管手术选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢替唑、头孢硫脒）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）若怀疑MRSA定植，则选用万古霉素。若患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，则选用万古霉素或克林霉素覆盖革兰阳性菌。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,对胸外科抗菌药物预防性应用的建议外伤性手术视创口污染程度应预防性使用抗菌药物，疗程视具体患者感染的情况酌情延长。如术前已存在细菌感染的手术，如脓胸清理术、食管破裂修补术不在预防用药范畴。放置胸管预防用抗菌药物的选择依据情况而定。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物治疗性应用的选择脓胸（胸腔积液）呼吸机相关性肺炎感染性心内膜炎（人造瓣膜）,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,1.社区获得性胸腔感染 最常见病原菌是革兰阳性需氧菌。革兰阴性致病菌如肠杆菌科、大肠杆菌、流感嗜血杆菌在培养中较多见于混合感染，单发者相对较少。2.院内获得性胸腔感染 常见病原菌为金黄色葡萄球菌，其次常见病原菌主要是革兰阴性需氧菌如大肠埃希菌、肠杆菌属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重症监护病房。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸需要覆盖厌氧菌，除非培养结果明确为肺炎链球菌；青霉素以及内酰胺酶抑制剂复方制剂、甲硝唑、头孢菌素可以很好地透过胸膜腔；,青霉素对常见致病菌耐药性较高，故不建议选用。-内酰胺类复合制剂仍是肺炎链球菌和米氏链球菌的有效药物。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸除非有确切的临床证据或临床上高度怀疑非典型致病菌感染，否则就不应该使用大环内酯类抗生素；,天然大环内酯类对革兰阳性球菌、阴性球菌和厌氧菌，以及支原体属、衣原体属等非典型病原体具有较好的抗菌活性。 合成大环内酯类对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增强，对支原体属、衣原体属等非典型病原体的作用也显著增强。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸氨基糖苷类抗生素胸膜透过率不佳而且在胸腔积液的酸性环境中可能失效，因此应尽量避免使用；,氨基糖苷类抗菌药物血浆蛋白结合率均低，多数在10%以下。其穿透力很弱，主要分布在细胞外液。可透过胎盘屏障，不能透过血脑屏障，在脑膜炎时也难以在脑脊液中达到有效浓度。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸克林霉素的胸腔浓度高，因此青霉素过敏的患者可以应用克林霉素单药治疗，或联合环丙沙星或头孢菌素。碳青霉烯类抗生素如美罗培南、三代头孢菌素和广谱青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性，可作为备选。,克林霉素对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对需阳革兰阳性菌有显著活性，对部分需阳革兰阴性球菌等也有抑制作用，但肠球菌、MRSA、肺炎支原体对本类药物不敏感。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,热病桑德福抗微生物治疗指南（第43版）,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎分期,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎疾病负担国外发病率为6%-52%，病死率为14%-50%国内发病率为4.7%-55.8%，病死率为19.4%-51.6%机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：增加4000美元/每次住院,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的预防雾化吸入抗菌药物：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)静脉使用抗菌药物：机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题,中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的经验性治疗初始经验性抗感染治疗的给药时机：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物；晚发VAP可能由MDR病原菌引起，应选择广谱抗菌药物，以确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。,中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的经验性治疗,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的经验性治疗单药/联合用药的策略：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗(1B),多项RCT研究及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP的效果和预后进行了评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两种给药方案的病死率及临床治愈率无著