儿童化脓性脑膜炎

,化脓性脑膜炎,嘉兴市第一医院儿科陈智清,PurulentMeningitis,目的要求:,一、熟悉小儿化脑常见病原菌。二、了解小儿化脑的发病机理和病理。三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,- 病因学 -,特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎。,脑和脊髓的侧面模式图,并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓） 脑室膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水：（交通性或非交通性） 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病理 -,脑脑膜颅骨的结构关系, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第三脑室,中 脑导水管,第四脑室,正中孔侧 孔,蛛网膜下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,- 诊断 -,化脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高。结脑CSF的改变特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。,病脑CSF的改变特征： 外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体,与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD；,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,硬膜下积液1、 1岁内婴儿较多见2、约15%45%可发生，加无症状者发病可高达85%90%。3、化脑在治疗4872小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,5、硬膜下积液可能发生机理：脑膜炎时，血管通透性血浆成份渗出硬脑膜下腔；脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出和出血，局部渗透压，水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。,脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。脑室穿剌，穿剌液检查： 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液WBC50106/L，糖1.6mmol/L，或蛋白0.4g/L。可确诊。,抗利尿激素异常分泌综合症： 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。,脑积水非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。,各种神经功能障碍： 由于炎症波及耳蜗迷路，10%30%的患儿并发神经性耳聋。 其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,治疗,抗生菌治疗1、用药原则：选择对病原敏感，可穿透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。,2、病原菌明确前的抗生素选择,选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟200mg/kgd，或头孢曲松100mg/kgd，疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kgd，对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg/kgd。,3、病原菌明确后的抗生素选择,肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改用青霉素2040万u/kgd。脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素200mg/kgd，耐药的选用头孢三代或氯霉素。,其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。,4、抗生素疗程,肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静脉滴注有效抗生菌1014天，脑膜炎球菌7天，金黄色葡萄球菌应21天以上。有并发症适当延长。,二、肾上腺皮质激素的应用,应用原理：1、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。2、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0.6mg/kgd分4次静注，连用23天。,其它： 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； 癫痫；抗癫痫药物。, 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现； 3月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习要点, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,对本病的几点基本认识,复习题,1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：A. 血性感染B. 淋巴感染C. 直接感染D. 周围感染E. 嗅神经,2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：A. 急性高热、惊厥、昏迷B. 剧烈头痛、喷射性呕吐C. 脑膜刺激征D. 脑脊液中细胞数明显增高E. 脑脊液中检出化脓性细菌,3. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：A.脑膜炎症反应轻B 神经系统发育不完善C. 机体反应差D. 囟门未闭所起的缓冲作用E. 颈部肌肉不发达,4. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂B. 致病菌未明确时，宜选用两种抗生素C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素D. 急性期宜静脉使用抗生素E. 用