β-阻滞剂治疗心绞痛病例分享

-阻滞剂治疗心绞痛病例分享,临沂市人民医院心内科,病史,患者男，59岁，因发作性胸痛2月于2014年11月15日入院2月前起每于较重体力活动时即出现胸骨后压榨样疼痛，向颈部放射，伴有胸闷、出汗。休息约23min后缓解,病史,初未在意。后因活动耐力逐渐下降，且疼痛时间逐渐延长至510min就诊于当地医院，药物治疗（具体不详）效果不理想有高血压病史5年，因无明显症状未曾治疗,查体,一般情况较好，BP165/110mmHg双肺无啰音，心界向左下稍大，心率85 bpm，无明显杂音,辅助检查,T-CHOL 6.92 mmol/L，LDL 4.21 mmol/L ；TG 3.29 mmol/L；FPG 5.6mmol/L心电图示窦性心律，左室面高电压，ST-T改变,心脏彩超,LA 36mm LV 57mm IVS 13mm LVPW 12mm EF 48% FS 23%二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，肺动脉收缩压 38mmHg,初步诊断,冠心病，心绞痛高血压病,治疗方案,拜阿司匹林 100mg Qd氯吡格雷 75mg Qd单硝酸异山梨酯 20mg Bid美托洛尔缓释片 47.5mg Qd瑞舒伐他汀 10mg Qn氯沙坦 100mg Qd曲美他嗪 20mg Tid,第三日,活动耐力提高，心绞痛发作次数有所减少BP 140/88mmHg, 静息心率78bpm将美托洛尔缓释片增量至 95mg Qd,第五日,能耐受日常生活活动，但行走稍快或上二楼时仍有心绞痛发作BP 135/85mmHg, 静息心率68bpm将美托洛尔缓释片增量至 142.5mg Qd,第六日起,一般速度上至三楼无胸痛发作BP 126/80mmHg, 静息心率58bpm心绞痛得到较好控制,行冠脉造影及支架术,LAD近段99%狭窄，植入3.518mm支架一枚LCX中段壁不光滑，钝缘支开口5060%狭窄，未干预RCA中段90%狭窄，植入3.033mm支架一枚,术后调整用药,一般速度上六楼无明显自觉症状停用单硝酸异山梨酯、曲美他嗪片将美托洛尔缓释片分两次减量至47.5mg Qd血压平稳，静息心率 65 bpm,转归,于2014年12月6日出院随访至今未再有心绞痛发作,冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二级预防 ）慢性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血压,2009年中国-肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识,肥厚性心肌病二尖瓣脱垂高循环动力状态（甲亢、高原）原发性震颤偏头痛：缓解率高达60-80%,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS等的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1-受体通路介导 -受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越,-受体阻滞剂保护心脏的作用 不可取代,-阻滞剂治疗心绞痛机制,阻滞-受体 心率、 心肌收缩力 心肌耗氧量 缺血区供血： 心肌耗氧量后，正常区域血管收缩缺血区血流量； 心率 心舒间期 心内膜供血； 缺血区侧支循环。改善心肌代谢抑制血小板聚集血中游离氧,ESC共识 -阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病,有心肌梗死史改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制心肌缺血 I A 无心肌梗死史改善存活率 I C 预防心梗 I B 预防/控制心肌缺血 I A 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用-受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率,Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362, -阻滞剂唯一能降低死亡率的抗心绞痛药物,- 作用 -阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸脂- 心率 或 舒张期冠脉充盈 心肌血流 不定治疗心绞痛一线药 是 否 否 预防室颤 是 否 否 降低死亡率 是 否 否降低冠脉痉挛疼痛 否 是 不定降低冠脉痉挛死亡 否 否 否-,中华医学会UAP诊断和治疗建议2000不稳定心绞痛必须使用足够剂量-阻滞剂应使用心脏选择性1-阻滞剂,本例提示,劳力型心绞痛的首选剂量一定要足，要求用药后静息心率需5560 bpm心绞痛控制不佳的原因往往是剂量不足！不要担心心率慢一点就不敢加量了（有例证14片美托洛尔