胰岛素治疗进展课件

胰岛素治疗进展,主要内容,一、胰岛素分泌与血糖的关系二、胰岛素的来源和剂型三、胰岛素给药途径四、何时使用胰岛素和如何应用 五、胰岛素治疗“背光面”六、胰岛素治疗的“抵抗”,一、胰岛素分泌与血糖的关系,胰岛素分泌和代谢,基础状态 血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h；三餐后胰岛素分泌量相当与基础分泌量。 正常情况下：4050u/d。胰岛素需要量7.5%，应开始胰岛素治疗起始方案可以采用联合基础胰岛素或预混胰岛素,何时开始胰岛素治疗（二）,亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗（2006）使用最大剂量口服降糖药物但 HbA1c 6.5%或7.0%的患者，就需要考虑使用胰岛素治疗,何时开始胰岛素治疗（三）,（1）伴急性并发症如高渗非酮症昏迷、酮 症酸中毒和乳酸酸中毒者。 （2）伴严重慢性并发症如糖尿病肾病、视 网膜病变、神经病变、 心脏病、下 肢坏疽及肝功能不全者。（3）合并蛋白质营养不良。,何时开始胰岛素治疗（四）,如感染（尤其肺结核：抗痨期间原则上均应给予胰岛素治疗，肺结核控制，停用口服抗痨药后，可改OAD）、手术、创伤、烧伤及心脑血管事件。应激状态下，多数仅需短期应用胰岛素，应激状态解除之后可考虑换为OAD治疗。,（三）糖尿病合并妊娠或哺乳,若妊娠前有糖尿病， 应在受孕前半年就应争取给予胰岛素治疗以获得良好的代谢控制。若为妊娠期间发现的糖尿病， 如饮食治疗不能使血糖满意控制者应早期使用胰岛素。（P2hBG6.7mmol/L）。产后哺乳期也有文献报道：可应用OAD,（四）其他,继发性糖尿病如垂体性和胰源性糖尿病等临床难以明确分型的消瘦型糖尿病,（五）胰岛素强化治疗适应证（可使血糖获得良好控制）,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时, 可考虑强化治疗）新诊断的2型糖尿病伴显著高血糖（短期强化）继发性口服抗糖尿病药物失效者（短期强化）胰岛移植后（短期强化）糖尿病肾移植后糖尿病围手术期血糖控制脆性糖尿病或代谢控制不稳定者或胃轻瘫糖尿病急性并发症的抢救希望获得良好血糖控制或更好生活质量者,胰岛素强化治疗的禁忌证,有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者多数2型病人不需要,强化治疗的方法,1 基础+餐前多次胰岛素注射 早 中 晚 睡前 短效或超短效 短效或超短效 短效或超短效 NPH或PZI或超长效 2 胰岛素泵持续皮下输注,皮下胰岛素常用方案和适应证,方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 适应证方案1 RI RI RI NPH或PZI或超长效 强化治疗、手术前血糖控制 诺和灵R 诺和灵R 诺和灵R NPH或PZI或超长效 超短效 超短效 超短效 NPH或PZI或超长效 CSII方案2 短效 短效 短效 不常用方案3 RI+PZI RI NPH或PZI或超长效 维持治疗 预混胰岛素 诺和灵R NPH或PZI或超长效 NOVOMIX NOVOMIX(小） NOVOMIX方案4 RI+PZI RI+PZI 维持治疗 预混胰岛素 预混胰岛素 NOVOMIX NOVOMIX NPH NPH方案5 基础胰岛素+联合短效或口服药物治疗 初始或维持治疗,2型糖尿病,胰岛素替代治疗使用程序,1型糖尿病确定起始量（ 0.5-0.8U/Kg.d）强化分次（三短+NPH或PZI或超长效） （早RI 25-30% 中RI15-20% 晚RI 20-25% 睡前NPH20%）根据血糖调整剂量血糖控制稳定，转为一日两次（预混胰岛素或RI+PZI：早2/3，晚1/3左右）,胰岛素替代治疗使用程序,2型糖尿病确定起始量（ 0.3-0.8U/Kg.d）强化分次（三短+NPH或PZI或超长效；或三短） （早RI 25-30% 中RI15-20% 晚RI 20-25% 睡前NPH20%） （ 三次：总量除3得均数，早均数+2，中均数-2；晚均数）根据血糖调整剂量血糖控制稳定，转为一日两次或改饮食+口服药物）,2型糖尿病胰岛素联合治疗,口服药失效(2种或3种联合) 维持口服药剂量不变+睡前NPH或PZI或超长效 起始量:0.1-0.2U/kg.d 根据空腹血糖调整剂量,调整睡前胰岛素剂量 血糖控制理想,减少口服药物;若NPH用量大于30U/d,停口 服药物改胰岛素替代治疗,五、胰岛素治疗的“背光面”,胰岛素列药物不良事件和用药错误首位,引起不良事件排名前10位药物 1. 胰岛素(8%) 2. 抗凝药(6.2%)3. 阿莫西林(4.3%)4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素(1.3%),用药错误的前10位药物1. 胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)2. 吗啡(2.3%)3. 氯化钾(2.2%)4. 沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素(1.7%)6. 万古霉素(1.6%)7. 头孢唑啉(1.6%)8. 对乙酰氨基酚(1.6%)9. 华法林(1.4%)10. 呋塞米(1.4%),American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting,2007年美国药剂师学会年会报告,血糖稳态失衡,胰岛素的不良反应：低血糖,胰岛素强化治疗胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量过量运动(时间过长、突然)情绪不稳或骤变过量饮酒，尤其是空腹饮酒肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,发生低血糖的常见原因,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,低血糖的治疗,胰岛素注射后体重增加问题,血糖控制后，营养物质得到充分利用进食量增加，运动量未增加低血糖引起进食过多胰岛素的促脂肪合成作用胰岛素应用过晚，导致并发症增加，胰岛素用量增多,Humann A. Dtsch Med Wochenschr. 2006,31(suppl 8):S255-8,其他副作用,其他：胰岛素抵抗、下肢浮肿、过敏反应、 屈光不正、皮下脂肪萎缩等。,六、胰岛素治疗的“抵抗”,胰岛素治疗的“抵抗”,来自社会、患者和医务人员等方面惧怕注射带来的疼痛给生活带来一些不便担心“低血糖”胰岛素应用指证掌握不当，该用未用没有过多的时间解释和介绍胰岛素的具体应用和剂量的调整掌握不够对胰岛素治疗的认识未到位： 2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等。费用问题,“我宁愿推迟胰岛素的治疗直到确实需要”,“我宁愿推迟口服降糖药物的治疗直到确实需要。”,临床医务人员针对胰岛素治疗的态度,0,20,40,60,同意陈述的医生,血糖控制不达标是各国的普遍现象不达标的可能原因胰岛素使用太迟 too late胰岛素强化治疗太慢 too slowly医生和患者的责任,患者障碍医生障碍,胰岛素使用比例越高，总体血糖控制越好该用时及时早期使用,中国糖尿病防治指南（2007年）,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重二甲双胍,加用