动脉瘤的护理

颅内动脉瘤的护理,徐州市第一人民医院神经外科 赵康,动脉瘤（aneurysm)原意是泛指血管壁局限性异常扩张或连通于血管腔的血囊肿，由于最常见于动脉血管，因而通常译为动脉瘤。 动脉瘤可发生于身体任何部位的血管，最多见于主动脉和脑动脉，其次是髂动脉、股动脉、腘动脉、颈动脉及锁骨下动脉等。由于常发生于主动脉和脑动脉等重要组织器官，一旦破裂危害极大。,一、动脉瘤的定义,先天性发育缺陷：如脑血管的囊性或浆果性动脉瘤是由于动脉壁中层的先天性局限性缺如引起。后天性疾病：如动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎、主动脉中层变性坏死、局部细菌或真菌感染和外伤等，引起血管坚局部结构或功能减弱形成动脉瘤。,二、动脉瘤的病因,动脉壁的结构,大动脉管壁1、内膜有较厚的内皮下层，内皮下层之外为多层弹性膜组成的内弹性膜，由于内弹性膜与中膜的弹性膜相连，故内膜与中膜的分界不清楚。2、中膜成人大动脉有4070层弹性膜，各层弹性膜由弹性纤维相连，弹性膜之间有环形平滑肌和少量胶原纤维和弹性纤维。中膜基质的主要成分为硫酸软骨素。3、外膜较薄，由结缔组织构成，没有明显的外弹性膜。外膜逐渐移行为周围的疏松结缔组织。,动脉壁的结构,中动脉管壁1、内膜内皮下层较薄，内弹性膜明显。2、中动脉的中膜较厚，由1040层环形排列的平滑肌组成，肌间有一些弹性纤维和胶原纤维。3、外膜厚度与中膜相等，多数中动脉的中膜和外膜交界处有明显的外弹性膜。小动脉管壁特点：较大的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌，外膜厚度与中膜相近，一般没有外弹性膜 。,动脉壁的结构,动脉瘤的外形不一，可呈囊状，梭形、柱状、舟状（血管壁一侧扩张）和蜿蜒状（因血流方向反复改变而致相近动脉段沿血流冲击方向相继不对称扩张而致）等。动脉瘤的大小也不一，主动脉者可达拳头大小，而发生于脑实质小血管者肉眼难于辨认，称微小动脉瘤。动脉瘤的血管壁变薄，内膜损伤，加之血管腔扩张血流紊乱，故常有附壁血栓形成。,三、动脉瘤的形态,动脉瘤的大小分类,按直径大小分为四类 小动脉瘤： R0.5cm一般动脉瘤：0.5cmR1.5cm大型动脉瘤：1.5cmR2.5cm巨大动脉瘤：2.5cmR,四、动脉瘤的类型,颅内动脉瘤（intracranial aneurysm)是颅内动脉壁的囊性膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂出血，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。以4060岁人群多见，在脑血管意外的发病率中，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。动脉瘤85%发生于颈内动脉系统，15%发生于椎基底动脉系统；通常位于脑血管分叉处。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，破口处与周围组织多有粘连。,五、颅内动脉瘤,在颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的血管吻合。,Willis环,willis环前循环动脉瘤（85%） 颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动脉（25%)willis环后循环动脉瘤（15%) 椎动脉(3%)、基底动脉(10%)、大脑后动脉(2%),1、局灶症状：小的动脉瘤可无症状，较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的症状。2、动脉瘤破裂出血症状：多突然发生，病人可有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因，部分病人则无明显诱因或在睡眠中发生。一旦破裂出血，血液流至蛛网膜下腔，病人可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。,六、颅内动脉瘤的临床表现,由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫所致，多与动脉瘤的体积和部位有关。1、前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。2、颈内-后交通动脉瘤：常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，内收、上下活动受限。3、大脑中动脉动脉瘤：可引起癫痫（颞）、轻偏瘫。4、椎基底动脉动脉瘤：可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。,颅内动脉瘤的局灶症状,颅底动脉和神经分布,3、多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。如未及时治疗，随着破口周围血块溶解，动脉瘤可能于2周内再次破溃出血，再出血率为15%-20%。4、蛛网膜下腔内的血液可诱发脑动脉痉挛，发生率为21%-62%，多发生在出血后3-15日。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显；广泛脑血管痉挛可致脑梗死，病人出现意识障碍、偏瘫、失语甚至死亡。,六、颅内动脉瘤的临床表现,1、CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠；出血一周后，CT不易诊断；直径小于1.0cm的动脉CT不易查出。2、腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。,七、颅内动脉瘤的辅助检查,3、脑动脉造影 DSA诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%。优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧支循环。缺点：有创性，DSA引起再出血的比率为平均1-2%，6小时以内4.8%，故建议发病6小时后进行。4、CTA：敏感度相当于DSA。5、MRA：敏感度低于DSA，急性期检查不首选。,七、颅内动脉瘤的辅助检查,八、颅内动脉瘤的治疗,八、颅内动脉瘤的治疗,治疗原则 动脉瘤的治疗取决于病人的身体状况动脉瘤的大小及其解剖位置外科医师的手术能力手术室的设备水平,对症治疗三降（降血压、降颅压、降体温）两抗（抗血管痊挛、抗感染）一引流（脑室引流或腰大池引流）病因治疗开颅手术血管内治疗,八、颅内动脉瘤的治疗（保守）,用药原则 止血、利尿、降颅压、抗高血压 防治脑血管痉挛、纠正血容量不足及降低血液粘稠度 抗癫痫、镇静 对症支持,八、颅内动脉瘤的治疗,1、“三H”疗法： 脑血管痉挛多采用高血容量、高血液稀释、诱导性高灌注压。同时给予控制血压扩微血管、脑保护剂等处理，补液量每天2500-3500ml，须24h均衡补充，不宜过快。使用等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d。2、尼莫地平静脉缓慢泵入,八、颅内动脉瘤的治疗（手术方法）,开颅手术夹闭包裹切除动脉血管重建载瘤动脉梗阻,血管内治疗血管栓塞术 球囊闭塞术球囊辅助再塑形支架弹簧圈联合技术,八、颅内动脉瘤的治疗（手术）,1 未破裂动脉瘤 对小于6mm的2年内要定期随访，病灶增大时要手术。 采用开颅手术还是栓塞治疗应根据动脉瘤的形态、年龄、医疗情况决定，若病人一般情况好，应手术夹闭。,八、颅内动脉瘤的治疗（手术）,2 破裂的动脉瘤 需早期手术和栓塞治疗 复杂动脉瘤和巨大动脉瘤最好择期手术,八、颅内动脉瘤的治疗（手术）,开颅手术的优缺点有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛，并保护载瘤动脉的通畅性；对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题；老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择。,八、颅内动脉瘤的治疗（手术）,开颅手术的相关并发症动脉瘤破裂颅内血管痉挛大面积脑梗死脑神经损伤脑脊液漏和脑膜炎,八、颅内动脉瘤的治疗（血管内）,介入手术的适应症手术探查夹闭失败；患者高龄，全身情况差，不能耐受麻醉或手术；动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大；因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，海绵窦段动脉瘤，或解剖部位深又在重要功能区，后循环，基底动脉分叉部动脉瘤；某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术后又增大的动脉瘤；脑血管痉挛严重，急性期患者。,八、颅内动脉瘤的治疗（血管内）,介入手术的优缺点 优 点不开颅，创伤小手术时间短 手术并发症低,缺 点瘤顶与瘤颈比2血管有变异的 腔内栓塞的不稳定性 瘤颈动脉分支交错,八、颅内动脉瘤的治疗（血管内）,介入手术的相关并发症血栓栓塞动脉瘤破裂感染弹簧圈解旋或折断,八、颅内动脉瘤的治疗（手术）,介入手术和开颅手术的对比1、血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术）优点：创伤小，手术时间短，并发症少，康复快，且可同时治疗多个动脉瘤（不分前后左右）。缺点：复发率7%15%2、开颅动脉瘤夹闭术+动脉瘤包裹术优点：复发率低（5%），可处理同侧多个AN缺点：创伤大、手术时间长、并发症多、康复慢。颅底AN、大AN、动脉硬化或者钙化AN、夹层AN、左右多发AN和后循环AN处理困难。,九、颅内动脉瘤的护理（病史简介）,患者，女，66岁，因1周前出现左眼睑下垂，左面颊部疼痛，左眼跳痛明显，左眼视力变差，有恶心无呕吐，无肢体活动障碍曾与他院就治，效果不佳，1天来症状加重，来我院寻求进一步诊治。09-12：门诊以“动眼神经麻痹，后交通动脉瘤”收住院。09-13：在全麻下行支架辅助下左侧后交通动脉瘤栓塞术。当日，术后回室，留置尿管，穿刺点予沙袋压迫。09-14：拔除尿管，小便自解。09-15：左眼球固定，直接间接光反射无。09-16：患者好转出院。,九、颅内动脉瘤的护理（体格检查）,T：36.7 P：72次/分 R：21次/分 Bp：160/100mmHg神清，自主体位，左眼睑下垂，左眼视力减退，双侧瞳孔不等大，左3.5mm，右2.0mm。左眼球固定，直接间接光反射无，右眼光反射灵敏。心率72次/分，律齐，四肢肌力不高，肌力级，病理征阴性。,九、颅内动脉瘤的护理（辅助检查）,颅脑CT：左侧颈内静脉后交通位置动脉瘤形成 右侧颈内静脉闭塞,九、颅内动脉瘤的护理（术前）,护理问题：1、焦虑 与担心手术预后，手术费用有关2、自我形象紊乱 与左眼睑下垂有关3、疼痛 与动脉瘤压迫邻近神经有关4、知识缺乏 缺乏动脉瘤、DSA和介入手术相关知识。5、潜在风险：动脉瘤破裂，跌倒，高血压脑出血等。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,护理问题焦虑1、理解安慰患者，做好心理护理；2、主动介绍病区环境，营造安全舒适的环境；3、耐心讲解疾病及手术的相关知识，了解病人焦虑的原因，解答病人的疑惑；4、发挥家属的作用，树立手术成功的信心，合理安排探视；5、必要时遵医嘱使用镇静剂。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,护理问题自我形象紊乱1、做好患者心理疏导，鼓励病人表达内心感受；2、帮助患者树立对疾病的正确态度，介绍治愈病例，提高依从性；3、修饰指导：外出时可戴墨镜，或其他饰物。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,护理问题疼痛1、为患者提高安静舒适的环境，减少不良刺激；2、指导患者使用注意力转移法缓解疼痛，如听音乐、看电视等；3、做好患者疼痛的动态评估，疼痛加剧时，及时通知医生处理；4、必要时遵医用药，避免因疼痛使血压升高，注意观察用药反应。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,护理问题知识缺乏1、告知患者及家属疾病的发生发展、病因诱因及预后相关知识；2、告知患者易引起动脉瘤破裂的诱因，避免情绪激动、剧烈运动、咳嗽和用力排便等；3、指导患者规律服用降压药，控制血压平稳；4、协助患者做好术前准备，如备皮，禁食水，预防感染等措施。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,其他护理措施：1、做好患者及家属的安全宣教，提供充足的光线，教会患者家属使用床栏和呼叫器等；2、加强患者病情观察，神志、意识、瞳孔生命体征，维持血压平稳；3、记录患者肢体活动情况及足背搏动情况，以便术后对比；4、饮食指导，保持大便通畅。,九、颅内动脉瘤的护理（术后）,护理问题：有出血的风险 与术中肝素化有关舒适度改变 与术后肢体制动有关脑组织灌注异常 与颅内压增高有关自理能力缺陷 与术后绝对卧床有关潜在并发症：穿刺点局部血肿，脑血管痉挛，脑梗死,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,一般术后护理：1、保持呼吸道通畅，抬高床头30，术肢平伸制动12h，绝对卧床24h，定时翻身、拍背；2、指导患者多饮水，促进造影剂排除，妥善固定尿管，做好会阴部护理；3、监测患者生命体征、意识、瞳孔大小、对光反应等有无改变；4、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。5、协助患者家属做好生活护理，教会患者床上大便。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,护理问题有出血的风险1、严密观察股动脉伤口敷料情况，有无渗血、血肿；2、观察穿刺伤口情况，注意皮肤黏膜有无出血、瘀斑，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿，及时发现出血征象并报告医生作相应处理； 3、用药指导，告知患者抗凝药物的使用方法、剂量和副作用，确保患者安全用药；4、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤。,九、颅内动脉瘤的护理（护理措施）,护理问题脑组织灌注异常1、观察病人有无颅内压增高症状，头痛、呕吐、视乳头水肿；2、遵医嘱进行脱水降颅压治疗，观察用药疗效和不良反应，控制脱水速度，不可过快； 3、避免颅内压增高的诱因：如便秘、咳嗽、癫痫发作等。,九、颅内动脉瘤的护理（并发症的护理）,护理问题脑血管痉挛1、严密观察患者有无头痛、短暂性意识障碍、肢体瘫痪等表现，如异常及时报告医生；2、医嘱合理使用抗血管痉挛药，做好患者的用药指导和疗效记录；3、协助患者做好肢体被动运动，防止肌肉萎缩。,护理措施脑梗塞1、嘱病人绝对卧床休息，保持平卧位；2、术后早期严密观察患者语言、运动和感觉功能的变化，经常与患者交流，以便及早发现病情变化；3、遵医嘱予扩血管、扩容、溶栓治疗，溶栓同时观察患者有