肺栓塞(院内)ppt课件

,肺栓塞（pulmonary embolism , PE),呼吸内科 孙磊2015-08-29,流行病学,美国发病率约60万/年，1/3死亡国内无确切的流行病学资料 阜外医院报告： 900例心肺血管疾病尸检资料， 肺段以上大血栓堵塞 100例（11%）,定义,肺栓塞各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 常见的 有潜在致命性的肺疾病,正常血液循环,概念,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE) 来自静脉系统或右心的血栓栓子进入肺循环造成其分支堵塞，引起的一系列病理生理变化导致的临床综合征。 PTE 的原因深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）,概念,急性肺栓塞常常继发于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）髂、股静脉的近端血栓患者40%可并发肺栓塞。肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天肺栓塞发生后 10% 症状出现后1 小时内猝死 5%10% 低血压或休克 超过50% 右心衰竭或心肌损伤； 0.5% 5% 发展为慢性栓塞性肺动脉高压 “病在腿上，险在肺里”“急性肺栓塞诊治的规范化及流程”,正常血液循环,（一）症状（1）呼吸困难（2）咯血 肺栓塞三联征 （3）胸痛（4）晕厥：可为唯一或首发症状,（二）体征(1)呼吸频率快 (2)紫绀(3)血压下降甚至休克(4)DVT体征：如下肢肿胀,相关检查,相关检查,心脏彩超 右心增大 肺动脉压升高下肢静脉彩超 可见血栓,血液检查,血气分析（Pa02下降）D-二聚体（阳性）,影像,CT肺动脉造影（CTPA）核素显像 V/Q不匹配,诊断,诊断程序疑诊确诊求因,诊断,首要的是提高对PTE的诊断意识（一）疑诊1.突发呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、晕厥等表现，伴下肢肿胀2.检查：心电图 血气分析（Pa02下降） D-二聚体（阳性） 心脏彩超 下肢血管彩超,诊断,（二）确诊 CT肺动脉造影（CTPA）为PTE的确诊手段,诊断,（三）求因 并存DVT ？（双下肢血管彩超） 肿瘤？ 创伤？ 制动？病因或危险因素存在，PTE将反复发作,临床分型,急性PTE 大面积PTE 休克低血压为主要表现，收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上，除外其他导致低血压的情况 非大面积PTE 未出现休克低血压,慢性PTE 慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。,诊断流程,疑诊PTE,病史 查体 血气 胸片 心电图,可能,高度可能,D二聚体,高,正常,排除PTE,正常,阳性,排除PTE,诊断PTE,CT肺动脉造影,治疗,一、溶栓治疗 1. 时间窗2周2. 适应证 (休克/低血压/右心功能不全） 3. 禁忌证 活动性内出血 4. 并发症 出血 5. 溶栓药物 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 血压和右室功能正常者不推荐溶栓,治疗,二、抗凝治疗 1 .适应症：血压和右室功能正常者 2 .方法(1) 肝素: 静脉或皮下注射 静脉负荷：80 IU/kg 维持：18 (IU/kg.h) APTT(正常的1.5-2.5倍) 或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射 Q12h (3) 华法林：口服抗凝剂 使 INR 2-3 肝素应用5-7天，至少合用4-5天口服华法林,治疗,三、外科和介入治疗 1.肺动脉血栓摘除术 2.静脉导管碎解和抽吸血栓,进展,高危PTE 急性PTE伴持续性低血压（收缩压90mmHg，不是由于非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、无脉、症状性心动过缓。中危PTE 急性PTE不伴全身性低血压（收缩压90mmHg）但有右室功能障碍或心肌缺血证据。低危PTE病死率 高危 15% 中危 1-15% 低危 小于1% 高龄 合并症 病死率高利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 依度沙班 达肝素 那曲肝素2014 ESC 急性肺栓塞指南（第3版）,进展,我国“十五”PTE规范化诊治课题证实rt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂 50毫克 静点 2小时对于高危 中危 疗效与100毫克相当 显著降低出血不良反应缺乏国人中危PTE溶栓与肝素疗效及安全性证据,预防,消除DVT形成的条件是预防的关键 长期卧床、术后者-按摩下肢 孕产妇-多活动 乘飞机、车船旅行者-多活动