基护生命体征的评估与护理PPT课件

,第十章生命体征的评估与护理,第十章 生命体征的评估与护理,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,体温，又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔及中枢神经的温度其特点是相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外其余的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,正常人的体温是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所调节,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,产热过程 人体以化学方式产热主要的产热部位是肝脏和骨骼肌散热过程 人体以物理方式散热主要的散热部位是皮肤散热的方式为辐射、传导、对流、蒸发四种,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,辐射：传导：对流：蒸发：,临床上为高热病人采用乙醇拭浴，通过乙醇蒸发达降温作用,临床上利用传导散热的原理采用冰袋、冰帽、冰水湿敷为高热病人物理降温,冰敷头部,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,正常体温 正常体温不是指某一具体的数值，而是指一定的温度范围临床上常以口腔、直肠及腋窝等处的温度为标准,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,生理变化 昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后28时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,生理变化性别女性稍高于男性成年女性 ，排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,体温过高，又称发热是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍及致热源作用于体温调节中枢，使调定点上移而引起的体温升高，且超过正常范围,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,临床分级：是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍及致热源作用于体温调节中枢，使调定点上移而引起的体温升高，且超过正常范围,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,以口腔温度为例,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,体温上升期：特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰见于伤寒等,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,高热持续期：特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,体温下降期：特点：散热 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 见于大叶性肺炎、疟疾等 渐退：数天内降至正常 见于伤寒、风湿热等,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,稽留热：特点体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,弛张热：特点体温在39以上，24小时内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平见于风湿热、败血症等,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,间歇热：特点体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾、淋巴瘤等,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,不规则热：特点发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热等,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,护理措施：（1）观察：(2)保暖（2）降温：物理降温冰袋、乙醇、温水等。药物降温根据医嘱（3）补充水分和营养：（4）保持清洁舒适： 口腔护理增进食欲、预防感染 皮肤护理：舒适、防止受凉。,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,护理措施：（5）长期卧床的注意预防压疮坠积性肺炎等。（6）卧床休息：减轻心脏负担、预防并发症。（7）心理护理,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,体温过低：定义：体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。原因散热过多：长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,体温过低临床分级：轻度：32.135.0（89.695.0 ）中度：30.032.0（86.089.6 ）重度：30.0（86.0 ） 瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.025.0（73.477.0 ）临床表现：发抖，血压下降，心跳、呼吸减慢，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,护理措施：采取适当保暖措施：密切观察病情：病因治疗：随时做好抢救准备：,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,1.玻璃汞柱式体温计：分口表、肛表、腋表三种，利用汞受热沿毛细玻璃管上升的程度检测体温,体温计的种类：,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,2.电脑数字式体温计3.可弃式化学体温计4.额温仪5.报警体温计6.红外线耳温枪7.感温胶片,体温计的种类：,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,1.测量前检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下2.根据病情选择合适的测温方法 3. 避免各种影响体温测量的因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等4.测口温时，若病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可进食粗纤维食物，以加速汞的排出,注意事项：,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,5. 若测得体温与病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温与口温对照复查6.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病患者的体温计应固定使用,注意事项：,第十章 生命体征的评估与护理,体温的评估及护理,一,1.体温计消毒常用的消毒溶液有75%的乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏溶液等2.体温计的检查法 甩至35以下，同时放入40以下的温水中3 分钟，误差0.2不能使用,体温计消毒及检测：,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,在每个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。常用“P”表示,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,正常脉搏1.脉率：是指每分钟动脉血管搏动的次数，安静状态下成人 60100次分2.脉律：均匀规则、间隔时相等3.脉搏的强弱：正常脉搏强弱相等4.动脉壁：正常动脉壁光滑、柔软，有弹性,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,生理变化年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪其他：饮食、药物,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,护理措施：1.休息与活动：2.病情观察：3.急救准备：4.心理护理：5.健康教育：,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,测量部位：颞动脉、颈动脉、动动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动、脉动脉,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,测量部位,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,测量部位：颞动脉、颈动脉、动动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动、脉动脉,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,【评估】：（1）患者的病情（2）患者有无偏瘫、功能障碍（3）患者30min内无剧烈活动、情绪波动 （4）体位是否舒适，是否配合,测量方法：,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,【操作要点】：体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，异常者测1min脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本， 如76次/分，再绘制在体温单,测量方法：,第十章 生命体征的评估与护理,脉搏的评估及护理,二,注意事项：（1）不可用拇指诊脉（2）为偏瘫病测脉，应选择健侧肢体（3）如脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间所进行的气体交换过程，称为呼吸,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,正常呼吸：频率1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力生理变化： 稍快：幼儿、女性、活动、紧张、情绪激动等 稍慢：老人、男性、消沉、休息、睡眠时,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,护理措施：1保持呼吸道通畅2氧气吸入3病情观察4改善环境5心理护理6健康教育,第十章 生命体征的评估与护理,呼吸的评估及护理,三,【操作要点】：分散病人注意力，一般情况测30秒，呼吸不规则或婴儿测一分钟测呼吸时使病人处于自然呼吸状态，以保证测量的准确性危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1min,测量方法：,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,血压是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力一般所说的血压是指体循环的动脉血压收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压收缩压与舒张压之间的差值,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,正常血压：收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 1kPa = 7.5mmHg； 1 mmHg = 0.13kPa,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,年龄随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,环境寒冷时略升高，高温时略下降体位卧位坐位立位身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）剧烈运动、情绪激动、紧张、吸烟、饮酒等,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,高血压指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg WHO/ISH制定的高血压标准 (1999年) 低血压血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,1检测血压2合理饮食3生活规律4控制情绪5劳逸结合6健康教育,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,血压计的种类水银血压计无液血压计电子血压计,臂式电子血压计,腕式电子血压计,水银血压计,压力表式血压计,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,血压计的构造压力阀门和加压气球 袖带测压计,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,目的：判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据,第十章 生命体征的评估与护理,血压的评估及护理,四,评估：病人的病情、诊断、治疗及基础血压值。 被测肢体功能及测量部位皮肤状况。 病人的心理反应及合作程度计划：用物准备 1)打开盒盖查玻璃管有无断裂、水银是否齐“0”位； 2)连