(精华)颅脑外伤的诊断及处理

颅脑外伤的诊断及处理,费 舟,近代颅脑创伤学,时间：过去的100年发展而来的.前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌开始：1889Wihelm Wagner 进行了首例开瓣开颅新纪元：神外2巨人：Harvey Cushing：电凝器，银夹，术中死亡率由60%至10%Walter Dandy：脑积水，脑室造 影，后颅凹手术，松果体手术,新概念,显微神经外科学介入神经外科学神经导航系统微创神经外科立体定向神经外科学立体定向放射神经外科学,神经系统解剖,头皮：头皮结构：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 颅骨骨膜 头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名颅骨：额1 顶2 颞2 枕1 蝶1筛1共8块颅顶：脑膜中动脉沟或管颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔（三叉2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个颅缝：冠状 矢状 人字脑膜硬脑膜：大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 三叉神经半月节腔（MECKEL腔)蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池 脚间池 视交叉池 终板池 胼DI体池 侧裂池 四叠体池 环池 小脑溪池,大脑半球： 额 顶 颞 枕 岛 边缘（穹窿 海马 杏仁）叶机能定位： 运动 运动前 眼球运动 视觉 听觉 嗅觉 内脏 语言大脑白质：联合纤维 （短 长联合） 连合纤维（前 海马 胼坻体连合） 投射纤维（内囊 穹隆 外囊）间脑：丘脑丘脑下部：视前核 室旁核 视上核 结节漏斗核 腹内侧核 腹外 侧核及后核小脑：脑干：3-12对颅神经核及神经,脑室及脑脊液：1-4脑室脊髓：前运动 后感觉 深交叉 浅双行 2节段脑血管：基底动脉环（大脑前 前交通 颈内 后交通 大 脑后 椎动脉） 静脉：浅静脉：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe） 基底静脉（Rosenthal) 深静脉：大脑内 大脑大 静脉窦：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦和乙状窦 枕窦 海绵窦及间窦 蝶顶窦 岩上窦 岩下窦 基底静 脉丛,神经系统检查,意识智力语言精神状况颅神经：十二对感觉：运动：肌力 肌张力 上， 下运动神经元瘫（0-5级）,生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺 跟） 浅反射（腹，提睾，肛反射）病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自动反射 原 始反射（抓握反射 掌颏反射 吸吮反 射）脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋90度，膝角 135度） 布氏征视力 视野 眼底（乳头 A/V）瞳孔 （直接 间接光 反应）,颅脑外伤,分类：轻：COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中：COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变重：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变特重：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分,eye Scalverbal scale move scal 正常 4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应 1只能发音2肢体屈曲3无反应 1肢体过伸2无反应 1,损伤方式,直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等 减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。 挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导 挥鞭样损伤：植物状态的主要原因 （剪力，DAI弥漫性轴索损伤） 创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充 盈,损伤机理,颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织内凹，颅高压，冲击力回弹，负压 脑组织在颅内的运动直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕 颅面伤旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等,伤型,闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂头皮伤：头皮血肿：皮下血肿 ：硬，痛，中心凹陷 帽状腱膜血肿 ：软，易休克，不痛 骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。 头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝 合 头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植 皮，外板凿除法,颅骨骨折线形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓颅底骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气 颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶） 颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏 ，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼 ，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神 经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动 性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上 段） 周围面瘫，听力下降，休克 颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤 血）9-12颅 神经症状（声嘶，呛咳）,治疗,脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流手术:颅底修补颅神经损伤治疗：视神经：面神经：减压颈内动脉海绵窦漏：介入法：栓塞，球囊，线段弹簧手术法：海绵窦三角区 眼静脉直流电法 气颅处理,脑损伤：(意识 瞳孔 颅高压三连征 局灶征),原发伤：震荡 挫裂 继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿原发伤脑震荡脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高 脉洪大者死，面抽搐者死（黄 帝内经）定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2,继发伤：颅内血肿：部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦 横窦， 板障血管，中间清醒 期 硬膜下血肿：出血性，挫伤性 脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿时间：3天急，3周亚急，3周外慢性。,临床：定位征颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔 意识治疗：驱除原发伤，手术清创减压观察病情：72小时保持生命体征平稳：呼吸，血压防止继发伤：止血，抗炎，脑水肿：脱水，激素，冬眠，巴比妥类，脑脊液引流，神经康复，中药解热通便下泻。防止MOF,开放型颅脑损伤：硬脑膜破裂 特点：轻，预后好，易休克，重要结构损伤易死亡 火器型颅脑损伤： 1.头皮伤 2.非穿透伤3.穿透伤：盲管伤（直径伤 反 跳伤） 贯通伤 切线伤 手术方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣设计。后遗症：颈内动脉海绵窦漏 外伤性鼻出血 脑彭出 外伤后癫痫 颅骨缺损 脑脓肿 骨髓炎 脑外伤后综和征,颅脑创伤的手术,适应症身体状况：瞳孔 血压 呼吸原发伤轻重：对预后的估计其它：患者经费 待手术时间术前准备:谈话 配血 麻醉皮试严防出血加重：止血脱水保持呼吸道通畅必要的输液通道建立体位的摆放：仰卧 侧卧,手术技巧颅骨凹陷跨矢状窦旁骨折，岩尖窦，海绵窦，横窦骨折枕骨大孔区骨折硬膜外血肿: 悬吊 出血源脑膜中动脉，椎动脉硬膜下血肿,脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取，额 颞 枕 顶翼点及颞肌下的减压 骨瓣的大小及去留：游离骨瓣，浮动骨瓣 帽状腱膜 下骨瓣 脑内血肿的清除，内