病情观察及危重患者的管理

第十六章,病情观察及危重患者的管理,课程内容,第一节 病情观察第二节 危重症患者的管理第三节 常用急救技术,162,第一节 病情观察,病情观察的概念及意义护士应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容,163,一、病情观察的概念,医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程,16 4,一、病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,16 5,二、护士应具备的条件,观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心有去伪存真、详细分析、反复验证的能力,166,二、护士应具备的条件,敏锐的观察能力要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,16 7,三、病情观察的方法,视诊(inspection) 听诊(auscultation) 触诊(palpation),叩诊(percussion) 嗅诊(smelling) 其他,16 8,四、病情观察的内容,一般情况的观察发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良,16 9,四、病情观察的内容,一般情况的观察面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜,16 10,四、病情观察的内容,生命体征的观察 体温脉搏呼吸血压,16 11,四、病情观察的内容,意识状态的观察意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷,16 12,四、病情观察的内容,意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应,16 13,四、病情观察的内容,瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态对光反应,16 15,四、病情观察的内容,心理状态的观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现是否有异常情绪反应,16 16,四、病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察 特殊药物治疗患者的观察其他方面的观察睡眠情况自理能力,16 17,第二节 危重症患者的管理,抢救工作的组织管理与抢救设备管理危重患者的护理,16 18,一、抢救工作的组织管理,建立责任明确的系统组织结构制定抢救方案 做好核对工作,16 19,一、抢救工作的组织管理,及时、准确做好各项记录安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论抢救室内抢救器械和药品管理抢救用物的日常维护,16 20,一、抢救工作的抢救设备管理,抢救室 抢救床 抢救车各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物 急救器械,16 21,常用急救药品,16 22,常用急救药品,16 23,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测保持呼吸道通畅加强临床基础护理危重患者的心理护理,1624,（一）危重患者的病情监测,中枢神经系统监测 循环系统监测呼吸系统监测,肾功能监测 体温监测,16 25,（二）保持呼吸道通畅,清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,16 26,（三）加强临床基础护理,维持清洁协助活动补充营养和水分维持排泄功能保持导管通畅 确保患者安全,16 27,（四）危重患者的心理护理,表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的,16 28,（四）危重患者的心理护理,保证与患者的有效沟通鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 尽可能多地采取“治疗性触摸” 鼓励家属及亲友探视患者,16 29,第三节 常用急救技术,心肺复苏技术氧气吸入法（详见第八章） 吸痰法（详见第八章） 洗胃法人工呼吸器,16 30,一、心肺复苏技术,基本概念心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。,16 31,一、心肺复苏技术,基本概念基础生命支持技术 (basic life support，BLS) 又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。,16 32,一、心肺复苏,意外事件 器质性心脏病 神经系统病变,手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏,16 33,呼吸心跳骤停的原因,一、心肺复苏,呼吸心脏骤停的临床表现,瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失伤口不出血,16 34,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止,一、心肺复苏,基础生命支持技术【目的】通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复,16 35,一、心肺复苏,【操作前准备】评估患者患者准备 护士准备用物准备环境准备,16 36,一、心肺复苏,【步骤】识别有无意识判断是否有颈总动脉搏动立即呼救 摆放心肺复苏体位,16 37,一、心肺复苏,胸外心脏按压术：部位：胸骨中、下1/3交界处,16 38,一、心肺复苏,胸外心脏按压术：定位方法：在胸骨中线与两乳头连线的相交处,16 39,一、心肺复苏,胸外心脏按压术：手法及姿势使胸骨下陷至少5cm（成人）;儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm100次/min以上，按压与放松时间之比为12,16 40,一、心肺复苏,打开气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法：仰头提颏法仰头抬颈法双下颌上提法,16 41,一、心肺复苏,16 42,打开气道方法,一、心肺复苏,人工呼吸：口对口人工呼吸法:首选方法操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况频率：810 次/min；按压与通气比率为30:2吹气量：每次呼吸约500600ml,16 43,一、心肺复苏,人工呼吸：口对鼻人工呼吸法：对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上口对口鼻人工呼吸法：对象：适用于婴幼儿操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min,16 44,一、心肺复苏,【注意事项】患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:1,16 45,二、氧气吸入法,详见第八章,16 46,三、吸痰法,详见第八章,16 47,四、洗胃法,概念洗胃（gastric lavage） 是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。,16 48,四、洗胃法,【目的】解毒 减轻胃黏膜水肿,16 49,四、洗胃法,【操作前准备】评估患者患者准备 护士准备用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约1000020000ml，温度2538环境准备,16 50,四、洗胃法,16 51,常用洗胃溶液,四、洗胃法,【常用洗胃方法】口服催吐法 电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗,16 52,四、洗胃法,【操作步骤】口服催吐法协助患者取坐位，有义齿者取下围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁指导患者每次饮液量约300500ml自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味,16 53,四、洗胃法,【操作步骤】电动吸引器洗胃法接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物关闭吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止,16 54,四、洗胃法,【操作步骤】全自动洗胃机洗胃法通电，检查机器功能完好，并连接各种管道插洗胃管，连接洗胃管按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止,16 55,四、洗胃法,【注意事项】注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等,16 56,四、洗胃法,【注意事项】急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。,16 57,四、洗胃法,【注意事项】洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制,16 58,五、人工呼吸器,概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。,16 59,五、人工呼吸器,【目的】维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症,16 60,五、人工呼吸器,【操作前准备】评估患者患者准备护士准备用物准备环境准备,16 61,用物准备,简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成人工呼吸机 分定压型、定容型、混合型等。必要时准备氧气装置：,16 62,五、人工呼吸器,【操作步骤】携用物至床旁，核对患者床号、姓名使用辅助呼吸装置简易呼吸器：患者取适当体位抢救者站于患者头顶处，患者头后仰，托起下颌扣紧面罩，面罩紧扣口、鼻部挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml左右的空气进入肺内，频率