国家级精品课《妇产科学》妊娠晚期出血

妊娠晚期出血,湘潭市第三人民医院 王 双, 胎盘早剥 前置胎盘,课程内容,胎盘早剥 ( placental abruption ),妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,定 义, 孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等) 机械性因素(外伤,宫内治疗,等) 子宫腔内压力骤减(双胎分娩,放羊水,等) 子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位,等),胎盘早剥 ( placental abruption ),病 因,底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离,胎盘早剥 ( placental abruption ),病 理,显性出血 ( revealed abruption ),胎盘早剥 ( placental abruption ),出 血 类 型,隐性出血( concealed abruption ),胎盘早剥 ( placental abruption ),出 血 类 型,混合性出血( mixed bleeding ),胎盘早剥 ( placental abruption ),出 血 类 型, 严重内出血时，血液可渗入子宫肌层 使肌纤维分离、断裂、变性 当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现 紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显,胎盘早剥 ( placental abruption ),出 血 类 型,子宫胎盘卒中 ( uteroplacental apoplexy ),产后检查: 胎盘母体面有血块压迹,胎盘早剥 ( placental abruption ),临 床 表 现,度(轻型)：多发生于分娩期，以外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,主要症状：阴道出血，出血量较多 可伴有轻微腹痛,腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛 子宫大小与孕周相符 胎位、胎心音清楚,胎盘早剥 ( placental abruption ),临 床 表 现,度：妊娠晚期多发，以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/3 多见于重度妊高征,主要症状： 突发持续性腹痛 无/少量阴道出血，重者休克 贫血程度与阴道出血量不符,腹部检查： 子宫呈板样、持续紧张、压痛 大于孕周、宫底可不断升高 胎心音多消失,胎盘早剥 ( placental abruption ),临 床 表 现,度(重型)：以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/2 根据凝血功能分为a和b,主要症状： 突发持续腹痛, 无/少量阴道出血 伴有休克表现 贫血程度与阴道出血量不符,腹部检查： 子宫呈板样、压痛、比孕周大 随血肿增大，宫底可不断升高 胎心音多消失,胎盘早剥 ( placental abruption ),辅 助 检 查：B超,胎盘,胎盘,P,H,P,H,血肿,血常规 (血红蛋白,血小板),凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纤维蛋白原,3P)肾功能,胎盘早剥 ( placental abruption ),辅 助 检 查：实验室检查, 病史: 有血管病变、外伤等相关诱因 症状: 腹痛、出血 体征: 子宫、胎心 辅检: B超 血化: Hb、肾功、凝血功能,胎盘早剥 ( placental abruption ),诊 断：要点, 前置胎盘(placenta previa) 先兆子宫破裂(threatened uterus rupture),胎盘早剥 ( placental abruption ),鉴别诊断,鉴别诊断,前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂-诱因 无 血管病变or外伤 头盆不称or子宫手术史腹痛 无 有，剧痛 子宫强直收缩，剧痛阴道出血 外出血，与 内or外出血，出血 少,血尿 全身状况吻合 量与全身状况不符子宫 软，与孕周符合 硬，与孕周不符 病理缩复环胎儿 胎位清，胎心好 胎位不清，胎心弱or无 胎位不清，胎心变慢阴道检查 胎先露与手指间 胎先露与手指间无软 胎先露与手指间无织感 有软组织感 组织感胎盘检查 无血块压迹，胎 有血块压迹 无特殊变化 膜破口距胎盘边缘 7cm并发症 产后出血，感染 DIC，产后出血，急性 产后出血，感染 肾功能衰竭-, DIC 产后出血 急性肾衰 羊水栓塞,胎盘早剥 ( placental abruption ),并发症：机理,凝血功能障碍,螺旋动脉破裂,胎盘后血肿,胎盘剥离,组织凝血活酶释放,激活母体凝血系统,DIC,肺肾等器官内微血栓,凝血因子消耗,纤溶系统激活,FDP大量产生,胎盘早剥 ( placental abruption ),对母亲的影响, 剖宫产率增加 产后出血率增加 DIC 贫血, 胎儿急性缺氧 新生儿窒息 早产 围产儿死亡率增加,对胎儿的影响,阴道分娩指证 轻型 或宫口已开大 短时间能分娩者 注意 人工破膜,腹带包裹压迫胎盘,阻止剥离促进宫缩,宫口开全手术助产,缩短产程,胎盘早剥 ( placental abruption ),治疗原则: 一旦确诊，及时终止妊娠,剖宫产指证 轻型 胎儿窘迫需要抢救 破膜后产程无进展 产妇情况不佳 重型 不管胎儿存活与否 初产妇宫口未开大 短时不能结束分娩,胎盘早剥 ( placental abruption ),并发症治疗,纠正休克,DIC-补充血容量及凝血因子,防止肾功衰竭,加强产后宫缩, 防治产后出血,防治妊娠期高血压疾病避免腹部外伤避免长时间仰卧避免宫内压力的急骤下降,胎盘早剥 ( placental abruption ),预 防,护理评估,病史身体评估心理社会评估,询问孕妇有无外伤史，有无妊高征、慢性肾脏病或血管性疾病等病史。,护理评估,病史身体评估心理社会评估,症状：评估孕妇阴道流血的量、颜色，有无伴随症状，腹痛的性质、持续时间、严重程度 等体征：评估孕妇贫血的程度，与外出血量是否相符。腹部检查辅助检查：B超、血常规、血小板计数、3P试验等有关凝血功能的检查,护理评估,病史身体评估心理社会评估,评估时应了解孕妇及家属的心理状态，对大出血的情绪反应，有无恐惧心理、支持系统是否有力。,护理诊断,潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。,护理目标,孕妇出血得到有效控制。孕妇满足基本需要。孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。,护理措施,1、绝对卧床休息，建议左侧卧位。护士为病人提供一切生活护理。定时间断吸氧。加强会阴护理2、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。,护理措施,3、病情观察严密监测生命体征，并及时记录。观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。监测胎心、胎动情况，观察产程进展。疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水，应密切观察胎心、胎动情况，观察宫底高度，密切注意生命体征。在积极抗休克治疗同时，配合作好必要的辅助检查,护理措施,4、一经确诊为胎盘早剥，立即配合作好阴道分娩或即刻手术的准备工作，积极准备新生儿抢救器材。5、确诊胎盘早剥后，应密切观察凝血功能，以防DIC的发生。及时纠正凝血功能障碍。6、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。,护理措施,七、分娩过程中及胎盘娩出后应立即肌注宫缩剂，加强宫缩防止产后出血八、健康教育，指导出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增加抵抗力。,护理评价,孕妇生命体征维持稳定，分娩过程顺利。孕妇充满满足感。孕妇情绪平稳，身心舒适。母婴健康。,前置胎盘( placenta previa ),分 类,部分性前置胎盘宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖,前置胎盘( placenta previa ),分 类,边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到但不超过宫颈内口,前置胎盘( placenta previa ),临 床 表 现,妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性阴道出血,前置胎盘( placenta previa),临 床 表 现,出血原因：妊娠晚期或临产后子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血,前置胎盘( placenta previa ),临 床 表 现：,完全性前置胎盘 初次出血时间较早约在妊娠28周左右个别发生在20周反复出血出血量多,部分性前置胎盘 出血时间及出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间,边缘性前置胎盘 出血时间较晚多在妊娠3740周或临产后出血量较少,出血量,前置胎盘( placenta previa),体 征, 贫血貌或休克 腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩 子宫大小与停经周数相符 阴道检查：阴道穹隆部探及 穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔 严禁肛查,前置胎盘( placenta previa ),辅 助 检 查：B超,P,CX,前置胎盘( placenta previa ),辅 助 检 查：B超,P,CX,P,CX,前置胎盘( placenta previa ),辅 助 检 查,MRI产后检查胎盘和胎膜,前置胎盘( placenta previa ),实 验 室 检 查, 血常规 出凝血时间 纤维蛋白原及有关DIC检查,前置胎盘( placenta previa ),诊 断：要点, 病史:多次人流,双胎,等 症状:无痛性阴道出血 体征:子宫与孕周一致,无压痛,胎头浮 辅检:B超、生化 胎盘和胎膜:产后检查,两无一多看得见,前置胎盘( placenta previa),鉴 别 诊 断, 胎盘早剥 帆状胎盘血管前置破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变出血,前置胎盘( placenta previa ),对母儿影响, 产后出血 植入性胎盘 产褥感染 早产 围产儿死亡率高,前置胎盘( placenta previa ),治 疗 原 则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防早产 预防感染 适时终止妊娠,前置胎盘( placenta previa ),治 疗 原 则根据前置胎盘分类,孕产次,孕妇及胎儿状况,出血量,是否临产来决定选择期待治疗或终止妊娠.,前置胎盘( placenta previa),治 疗 方法：期待疗法,适应证:妊娠 34周; 胎儿存活; 胎重2kg 阴道出血不多; 孕妇一般情况好 方 法：绝对卧床; 禁肛查或阴检; 宫缩抑制剂; 促胎肺成熟; 治疗贫血; 预防感染,前置胎盘( placenta previa ),治 疗 方法：终止妊娠,适应证：妊娠36周以上或已临产，大量出血 期待疗法后出血增加 胎儿宫内窘迫方 法： 剖宫产：完全性前置胎盘; 边缘性或 部分性前置胎盘 ;出血量多；胎位异常 阴道分娩：经产妇、边缘性或部分性 前置胎盘出血少,母胎情况好,头盆相称， 估计短期内可结束分娩者,前置胎盘( placenta previa ),治 疗 方法：,预防感染预防产后出血,前置胎盘( placenta previa ),社区保健与宣传(计划生育,避孕,戒烟等)孕期保健与产科管理早诊断,及时处理,预防,护理评估,病史：除个人健康史以外，注意识别有无前置胎盘的易发因素；是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。身心状况：病人的一般情况与出血量的多少密切相关。孕妇及其家属显得恐慌、紧张、手足无措。辅助检查：,护理诊断,组织灌注量改变：与前置胎盘所致出血有关有感染的危险：与机体抵抗力下降，细菌易经阴道上行感染有关恐惧：与担心胎儿安危有关,护理措施,绝对卧床休息，增加营养，