从检验角度解读降钙素原

从检验角度解读降钙素原,青岛市市立医院 宋卫青,内容,降钙素原简介常见的假阴性/假阳性判断PCT检测方法学评价检测频次的推荐,降钙素原（Procalcitonin, PCT),降钙素的前体，生理情况下由甲状腺滤泡旁合成与分泌，感染时多种组织均可产生PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响健康人的血液中的PCT值非常低: 0.0467 ng/ml (97.5 百分位);,Mller B. et al., JCEM 2001,健康人的降钙素原,细菌感染患者降钙素原,procalcitonin,PCT,PCT的生物学特性,产生和清除-局部或系统性感染、组织损伤等刺激诱导PCT产生-刺激后PCT产生持续3-5小时-临床半衰期为20-24小时生物学效应-趋化作用：充当趋化因子，影响单核细胞的趋化反应-炎性因子释放作用：调节促炎细胞趋化因子的释放-调节血管舒张：通过细胞活化调节血管扩张-受体活化/抑制作用：作用于降钙素基因相关肽（CGRP-1）/AMY-1受体与感染的关系-在全身或系统性细菌性感染时，PCT水平升高-在脓毒症、重症脓毒症及感染性休克等严重感染时，PCT水平升高-与病情变化相关: PCT水平随病情加重而升高，因病情缓解而下降,降钙素原（Procalcitonin, PCT) PCT的血液动力学,Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892,快速：感染开始后3小时即可测得，12小时可达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs,PCT产生的生物学模型,PCT的升高分为两个阶段第一阶段：刺激后3-6小时，为局部反应阶段，PCT缓慢升高。第二阶段：6小时以后，在全身炎症反应和刺激激发的迁移反应的共同作用下，PCT快速升高。,各种生物标志物在单次刺激后的的释放,单次刺激指：手术、注入内毒素、或注入细菌污染后的液体,影响PCT监测水平的非感染因素,某些自身免疫性疾病：自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高，但也有例外的情况，例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎。这些疾病PCT浓度可超过0.5ng/ml，有时达至3ng/ml。目前推荐使用PCT1ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值,自身免疫和过敏与PCT,自身性免疫疾病一般很少诱导PCT产生，但有例外或关注点：在免疫抑制剂使用的情况下，发生脓毒症和严重系统性感染，PCT仍然明显升高，故即使在自身免疫性疾病和使用免疫抑制剂的情况下，PCT仍可用于感染和脓毒症的诊断尚未证实过敏性疾病对PCT的生成有明显诱导作用,PCT基本不受肾上腺皮质激素治疗的影响,De Kruif MD et al., Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):518-522,健康男性志愿者口服脱氢皮质醇3mg（圆形）、10mg（三角形）、30mg（正方形），对照组服用安慰剂（实心圆形）2.5小时后给予静脉注射脂多糖（4ng/Kg IV)，观察PCT水平的变化 * p 0.05 vs. Control group. NS, non significant,真菌感染的鉴别诊断,真菌感染，包括曲霉菌和念珠菌感染，PCT不作为首选诊断依据侵袭性真菌感染可使PCT值升高，局灶性或不严重的系统性真菌感染PCT很少升高；严重的全身真菌感染，PCT也可不升高,真菌感染的鉴别诊断,真菌感染PCT升高的特点峰值出现晚，疾病的第3-5天水平较细菌性感染(中位数为9.7ng/mL)低；念珠菌感染，上升范围0.1-5.5ng/mL，中位数0.6ng/mL，诊断上限值5.5ng/mL是预后不良或疾病晚期的标志物病程长的重症患者，如果抗生素治疗无效，PCT水平持续上升或不能回复到正常范围，应考虑真菌感染的可能,影响PCT监测水平的非感染因素-肾病,严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）的患者，建议使用0.5-1 .5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。应根据肾功能损伤的程度使用不同的界值- PCT由肾脏清除，在肾脏疾病时PCT清除率可下降，但一般不出现蓄积-轻微肾功能不全：患者的PCT升高不明显，多0.5ng/ml，这表明在肝病的这些患者中0.5ng/ml界值不能判断患者是否发生细菌感染，需要动态监测PCT水平的变化才能确诊患者是否存在细菌感染。,影响PCT监测水平的非感染因素-中暑,1高PCT水平可见于无任何细菌感染的中暑病人中。2劳累型中暑患者的PCT水平升高与病理状态相关。PCT为劳累型中暑死亡率的独立预测因子，但可能不是判断伴随感染的最佳指示物。,PCT异常升高：非细菌感染,严重烧伤和发热性休克：起病数天后可升高，幅度与烧伤或吸入性创伤的严重程度相关肿瘤：甲状腺滤泡细胞癌常见降钙素和PCT升高，其他肿瘤无高龄或其他非炎症，偶有升高，多略 0.1ng/mL，最高0.3ng/mL促炎细胞因子的诱导作用：注射大剂量的促炎细胞因子后，PCT与其它炎性因子同时升高，一般在1-3ng/mL,PCT异常升高：外科情况,外科手术和创伤手术后可发生PCT升高，上升幅度与手术类型和创伤程度有关- 一般低于0.5ng/mL，峰值可达2ng/mL- 虽然与细菌感染无关，但提示发生感染的风险增加，故手术后应常规监测PCT水平变化,PCT异常升高：外科情况,器官移植后的PCT变化- 器官移植后PCT可短暂升高，并不受免疫抑制剂的影响- PCT升高可能与使用抗淋巴细胞球蛋白有关- 肝移植：常诱发PCT升高- 心脏移植：PCT升高发生在术后1-2天，一般在2ng/mL左右- 肾移植：仅发生极轻度的PCT升高,可疑脓毒症患者PCT与血培养结果判断,PCT的检测方法,半自动定量法（LIA）半定量法（PCTQ）自动快速定量法 电化学发光法,手动定量法（LIA）,样本量：20ul血清/血浆孵育：30分钟/1小时灵敏度：0.1ng/mL功能灵敏度:0.3ng/mL溯源性：有溯源,半定量法（-）,样本量：200ul血清/血浆结果：30分钟溯源性：有溯源,采用免疫层析技术，比色半定量表示结果，显示浓度范围浓度(ng/ml)：PCT10,床旁机检测,优点：结果报告时间快：25-40分钟机器体积小操作方便缺点：检测结果无溯源认证重复性差低浓度(0.5ng/mL)时偏差大临床应用建议用于识别严重脓毒症患者(cutoff 2.0ng/mL),电化学发光法（夹心法）有溯源、全自动、全定量,测试样品：30L血清/血浆检测时间：18分钟灵敏度：0.02ng/mL检测区间：0.02-100ng/mL批内批间CV0.25建议应用抗生素，若参照非溯源PCT将造成抗生素滥用,无溯源PCT与有溯源PCT结果对比小结,88.9%的样本最低标准没有样本达到优等标准达到要求的仅为5.6%低浓度时普遍高于有溯源PCT产品，说明检测灵敏度不够高浓度时普遍低于有溯源PCT产品，说明检测线性不好,有溯源 PCT (ng/ml),无溯源 PCT (ng/ml),无溯源PCT与有溯源PCT结果对比,N=54例相关系数R2=0.9726 如果按照10将样本进行四分类，54个样本中，有11个样本结果不在一个范围内，一致率为80%,如果把30ng/ml以上的3个高离群点值去掉， N=51例相关系数R2=0.8437一致率为78%,有溯源 PCT (ng/ml),无溯源 PCT (ng/ml),PCT的溯源性的重要性,解决溯源性是临床检验结果准确性的关键ISO/IEC17025的质量体系中就提出“按时、准确、客观地报告检验结果”目前全球PCT应用的溯源均为溯源到BRAHMS LIA平台SCI论文中99%的PCT检测均采用有溯源的PCT检测,陈文祥等，临床检验的量值溯源问题，中华检验医学杂志， 2003，26(3): 153-8 ISO/IEC17025:2005-5-15检测和校准实验室能力的通用要求,专家解读降钙素原的标准化,冯仁丰. 降钙素原的标准化. 临床实验室,第8卷，2014年第10期，46-47,（1）,（2）,BRAHMS PCT可溯源性,BRAHMS PCT相关性与一致性,错误的数值比没有数值更糟糕,可溯源的PCT拥有高质量的抗体和独特的制备技术，确保了高检测灵敏度和检测结果的可靠性。,Li yichong, Li Xiaosong, Evaluation on different assessment methods of quantitative measurements, Modern Preventive Medicine, 2007, Vol.34, No.17,错误的数值比没有数值更糟糕!An incorrect result can often be worse for the patient than no result at all!- CLSI（美国临床实验室标准化协会）,灵敏度差 0.1ng/mL的标本测不出来背景高 不能区别阴性和低水平的PCT, 这些可以误导临床决策，导致患者不能接受正确的治疗不稳定 甚至部分PCT为0.1ng/mL的标本测不出来,由于抗体质量可能导致的PCT检测问题：,错误的数值比没有数值更糟糕,”相关系数并不能完全反映一致性的大小。”当偏移大于10%，说明其他产品不适合采用BRAHMS PCTTM的cut-off值，否则会误导临床诊治。,BRAHMS PCT VS Roche modular 偏移1%,Vidas BRAHMS PCT VS 其他品牌 PCT 偏移58%,Li yichong, Li Xiaosong, Evaluation on different assessment methods of quantitative measurements, Modern Preventive Medicine, 2007, Vol.34, No.17,错误的数值比没有数值更糟糕!An incorrect result can often be worse for the patient than no