颈椎后纵韧带骨化

颈后路不同手术方式治疗后纵韧带骨化症的疗效及对颈椎曲度的影响,马 超,徐州市中心医院脊柱外科,后纵韧带骨化（ OPLL ）,病理：多种退变因素导致，以后纵韧带的血管纤维化增多为起始，继而局部钙化，骨膜软骨增生，并最终发展为后纵韧带骨化的连续统一体。,进展：80%有影像学可见的进展，50%相应的症状加重。骨化在长轴方向的有进展的患者人数占41.3%，而厚度方面进展的者则有26.1%(长轴以2mm，厚度以1mm认定为有进展)。,结局：颈椎椎管直径显著减小，压迫脊髓，并最终导致脊髓缺血和脊髓病变的产生（直接压迫）；除了对于脊髓的直接压迫外，另一个重要的致病机制为颈椎屈伸活动时骨化块反复对脊髓腹侧的冲击，导致脊髓实质受损（间接损伤）。,出现颈髓症状的危险因素包括：颈椎管狭窄率60%，椎管前后径8mm；颈椎活动度增加；骨化的后纵韧带向椎管侧方进展,OPLL患者在颈椎外伤后，脊髓损伤的可能性要比正常人高。,后纵韧带骨化（ OPLL ）,OPLL的影像学分型,孤立型,节段型,连续型,混合型,日本学者津山（Tsuyama，1984）-矢状面分型,长征医院-横断面分型,“基底开放型”“基底闭合型”,指导（前路）手术入路,K-line 作为选择OPLL手术入路的重要参考指标定义：颈椎侧位片C2与C7椎管中点连线,K-line（+）,K-line（-）,Fujiyoshi T .Spine .2008,K-line（-）型患者后路椎板成型的手术效果差；活动角度大的后路椎管扩大成型效果差,K-line,混合型,分节型,K-line（-）在连续型骨化所占比例大,K-line（-）骨化椎间活动度相对更小,临床脊髓压迫症状明显，椎管矢状径10mm，Torg-bavlov比0.75；保守治疗无效或临床症状进行性加重；合并脊髓型颈椎病，椎管狭窄，椎间盘突出，节段不稳；暂无证据支持预防性手术。,OPLL的手术指证,术式选择-根据骨化形态、椎管内占有率以及颈椎曲度，结合脊髓受压的来源、临床表现、影像学表现综合制定。,颈椎前路减压融合 “漂浮法” 骨化后纵韧带切除减压,OPLL的手术方式,颈椎后路减压 椎管扩大椎板成形术 椎板切除减压或加压内固定,前后路联合 一期或分期,OPLL各种手术方式的优缺点,颈后路的手术适应证,4个或4个以上节段的连续型或混合型OPLL累及C1C2者或颈胸段伴急性颈脊髓损伤，须多节段椎板切除减压合并发育性颈椎管狭窄K-line（+）K-line（-）高龄患者或合并发育性椎管狭窄-内固定必要时行二期前路减压融合或一期前后联合：多个节段型伴有前方孤立型严重压迫的混合型骨化4个节段以上但某一节段前方压迫为主的连续型或混合型,上颈椎OPLL手术治疗,特点孤立型的C1/2后纵韧带骨化不常见往往与下颈椎形成连续型的OPLL手术方式C1、C2椎板成形术C2椎板下缘或上下缘潜行减压C2椎板切除植骨融合内固定：C2-3孤立型,接受颈椎后路手术治疗的85例OPLL患者的资料三组：单开门椎管扩大成形术（28例），全椎板切除内固定术（27例），微型钛板固定椎管扩大成形术（30例）2-6年随访比较指标：,本组患者一般资料,神经功能JOA评分改善率颈椎曲度改善率术后轴性症状VAS评分C2/3-C6/7各节段脊髓整体后移距离（PCS）脊髓前缘后移距离（PAS）脊髓膨胀度（ESC）,Bordens法测量颈椎曲度,C 线为颈椎生理曲线的深度(弧弦距) 正常参考值为(125)mm，7mm为颈椎曲度变直，0mm为颈椎曲度后凸。,神经功能评价：JOA（17分法）,术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)100%。,轴性症状评价：VAS,评价手术前后颈肩轴性痛的改善情况。,脊髓前缘后移距离（PAS）：以椎间隙相邻椎体后上缘与后下缘的中点为基点， 测量该基点至该水平脊髓前缘的距离， 计算末次随访与术前的差值脊髓膨胀程度（ESC）：测量上述基点水平脊髓前缘到后缘的距离，得到脊髓前后径，计算末次随访与术前的差值脊髓整体后移距离（PCS）： 测量该基点至该水平脊髓中心点的距离,颈椎MRI T2加权像的中心矢状面测量PAS，ESC，PCS,椎间隙,椎体,椎体,脊髓后移及膨胀示意图,a,b,a:基点到脊髓前缘距离b:脊髓前后径,结果,各节段脊髓膨胀度各节段脊髓前缘后移距离 全椎板单开门微型钛板各节段脊髓整体后移距离,Case 1,男，61y，单开门椎管扩大成形术，3年半随访时颈椎曲度及脊髓膨胀良好,Case 2,女，57y，多节段OPLL，行微型钛板固定单开门椎管成型术，3年的随访时曲度维持良好,结果、结论,三种后路手术方式均可以有效改善症状，微型钢板椎管扩大成型术患者具有更好的远期疗效；全椎板切除内固定患者长期随访可以更有效恢复和维持颈椎曲度；在轴性症状发生和C5神经根麻痹方面，全椎板切除内固定组发生率较高，微型钢板椎管扩大成型发生率低，与椎板成型限制脊髓过度漂移有关；,全椎板切除内固定术,适应证：优势：局限性：,内固定失败临椎病颈椎活动度减小C5神经根麻痹、轴性症状发生率高,颈椎不稳颈椎后凸畸形，K-line（-）单开门时门轴侧断裂,增加颈椎稳定性，预防颈椎的后凸畸形,传统单开门手术的不足,“关门” 现象轴性症状,缝线强度难以对抗轻微的外力；门轴侧颈部肌肉收缩时的挤压力或颈后部的外力作用缝线蠕变及椎板的弹性回缩掀起的椎板长时间处于微动状态，门轴侧骨性愈合不良,无可靠支撑稳定，术后颈部制动时间较长，颈部肌肉活动不足与术中颈后肌群和关节突关节的破坏有关,微型钛板固定VS传统单开门,刚性的固定，缩短颈托外同定时间，尽早开始颈部功能锻炼达到颈椎即刻的稳定性，避免缝线缝合对神经后支损伤及对小关节囊的牵拉减少颈椎曲度的丢失及活动度的下降不足：费用高,显露双侧椎板时尽量减少对颈后区软组织的剥离损伤， 特别是小关节囊和韧带组织，保留棘上韧带和棘间韧带保留并重建颈后肌肉韧带复合体，并可做保留一侧肌肉的