床旁超声--急诊医ppt课件

床旁超声-icu医师的听诊器,宝安区西乡人民医院 重症医学科 王金莉,郑，男性，35岁，病历号1321156主诉：右侧肩部刀刺伤BP:105/60mmHg HR:114次/分 SaO2:98% R：18次/分,如何进行快速诊断 胸片？ CT？ B超？,王，男性，75岁，病历号735455主诉：发热伴咳嗽咳痰，少尿4日BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145次/分 HR:28次/分 SaO2:92% 神情恍惚，双肺可及明显湿罗音；WBC 18.67109/L，NEUT 16.67109/L，N% 86.9%乳酸：5.7mmol/L SvO2: 47%胸片：双肺多发斑片状渗出影,困惑 补液还是限液 经验 监测指标 有创: CVP, PICCO等 无创: 无创心排, 超声,?,主要内容,床旁超声在急诊的应用国内外急诊超声现状我们的工作总结,目前急诊床旁超声的应用,创伤检查（FAST方案）容量评估肺部超声血管超声 腹主动脉瘤 血管通路建立心脏超声其他,创伤评估-FAST方案,FAST：Focused Abdominal Sonography of TraumaFAST方案始于上世纪80年代，国外已广泛推广研究表明，FAST方案可缩短术前准备时间，减少CT检查，降低费用急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显短于请超声科医生会诊有研究显示，急诊医生的诊断效率与超声科医生无显著差异,正常 胸腔积液,正常 盆腔积液,正常 心包积液,气胸,胸膜滑动征消失,Critical Care，2006，10（4）,容量评估,直接征象-下腔静脉 下腔静脉呼吸变异指数（IVCrvi）=（IVCmax IVCmin）/ IVCmax 床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量 有研究显示，IVCrvi 0.5提示患者对液体治疗的反应好 日本学者建议超声发现下腔静脉最大径小于22mm均应考虑液体治疗,休克时 液体治疗后,容量评估,间接征象-肺水肿超声图像为A线消失，出现B线B线为肺间质水肿后形成的伪像有研究显示，B线对心源性肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压（PAOP）的高低,肺水肿,A线消失B线 起于胸膜 与胸膜垂直 呈激光状 高回声 延伸至远场,Chest，2009，136（4）：1014-1020,血管超声,成年男性，腹主动脉直径约2.3cm成年女性，腹主动脉直径约1.9cm老年人，腹主动脉直径约2.8cm腹主动脉直径 3cm：腹主动脉瘤,横切面 纵切面,腹主动脉瘤,实时引导,肺部超声,肺曾被认为是超声检查的“禁地”近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞,正常肺部,蝙蝠征A线 与胸膜平行 等间距 逐渐减弱沙滩征（M型）,肺栓塞,目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（CTPA、肺动脉造影等）由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形,肺栓塞,外周病变（低回声结节）,Chest，2005，128（3）,肺炎,肺实变但并非所有肺炎均表现为肺组织实变,Emerg Med J，2012，29:19-23,急诊床旁超声的优点,快速 急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显短于请超声科医生会诊无创适时动态方便,急诊医生开展床旁超声可行吗?,急诊超声是超声医学非常局限的一个方面的应用急诊超声非常简单，适合于每一个急诊医生运用急诊医生通过天的培训便可学会 例如： 创伤检查（） 腹主动脉瘤（） 血管通路,急诊医生如何开展床旁超声?,分层分级 液体-气体-组织 血管-心脏-肺-? 创伤-容量-器官功能以需求为导向 从易到难,国外急诊超声现状,美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查,国内急诊超声现状,？,我们的工作,容量评估肺部超声,我们的工作-1（容量评估）,28例老年脓毒症休克患者，液体复苏前后超声测量下腔静脉管径，并计算呼吸变异指数，同时测量CVP。分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与CVP的关系。,刘笑雷，顾承东，王海峰，陆海涛，齐志伟，闫圣涛，江薇，张国强.老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中心静脉压的关系.中华老年医学杂志，2012年2月，31卷2期.,我们的工作-1（容量评估）,休克组与对照组下腔静脉管径及呼吸变异指数比较 休克组下腔静脉最大径为（1.230.28）cm、最小径为（0.480.18）cm，均小于对照组（P0.01）；脓毒症休克组下腔静脉呼吸变异指数为（55.8811.18）%，大于对照组下腔静脉管径及呼吸变异指数与CVP相关性分析 下腔静脉最大径、最小径与CVP呈正相关（分别r=0.668、r=0.863，分别P0.001、P0.001）；下腔静脉呼吸变异指数与CVP呈负相关（r=0.848，P0.001）,我们的工作-1（容量评估）,下腔静脉管径及呼吸变异指数预测CVP的价值 使用ROC 分析评估下腔静脉最大径、最小径预测中心静脉压8mm Hg 的效能（图2A、B）。下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数预测8mm Hg的界值分别为1.56cm（敏感性85.2%、特异性86.3%）、1.13cm（敏感性96.3%、特异性94.1%）和30%（敏感性88.2%、特异性96.3%）,我们的工作-2（容量评估）,8头幼猪制作脓毒症休克模型，并进行液体复苏，同时记录下腔静脉管径及PiCCO血流动力学参数。分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学参数的关系。,王海峰，刘笑雷，陆海涛，齐志伟，闫圣涛，顾承东，张国强.脓毒症休克猪下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学的关系.中华急诊医学杂志，2012年2月，21卷2期.,我们的研究-2（容量评估）,IVCmax与SVV有相关性； IVCmax与CI、GEDV及ITBV均无相关性IVCmin与CI、GEDV、ITBV及SVV 均有相关性IVCrvi与CI、GEDV、ITBV及SVV均有相关性,我们的工作-3 （肺部超声）,150例急性呼吸衰竭患者，入院后立即行床旁肺部超声检查记录超声影像：肺实变、胸膜改变、胸