髋关节假体周围骨折 的诊治PPT课件

,王晖上海新华医院 骨科2016年5月6日,髋关节置换术后股骨假体周围骨折,20th Century,3,假体翻修,医、患、假体发生率：逐年上升2005 2030 髋关节翻修需求增长约 167% 约572,000例 Steven Kurtz, et al. JBJS.Am,2007;89(4):780-785.,关节不稳 脱位 假体松动 感染 股骨假体周围骨折 Hao MH, et al. JBJS Am.2005,94(181):172I-1727假体松动 股骨假体周围骨折（PFF） 感染假体脱位 AJ, Hart et al.JBJS, 2015, 94 (4):317-325.,翻修原因,Why,Primary THA increase Age (2 P) Osteoporosis & Bone loss,股骨假体周围骨折Periprosthetic Femoral Fractures,7,危害,早期文献高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：33%康复困难、并发症多,发病机制,外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见 假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥 骨缺损）假体松动-骨溶解骨质疏松手术,发病率,确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.1到18不等,Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,1999,分型,文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年,Vancouver分型,由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型,温哥华(Vancouver)分型处理,股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端,治疗,14,非手术治疗,适应征：绝对适应征很少相对适应征： 假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者,非手术治疗,密切观察或保护下负重（6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术 并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引,非手术治疗-1,1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994.,Vancouver分型,A型：大小粗隆 骨折AG：Great trochanterAL：Less trochanter,稳定保守治疗？,非手术治疗-2,1 year later,1 year later,非手术治疗-3,M 68 yrs,非手术治疗-4,Before,After,F 58 yrs,Nowdays ?,22,AG型骨折通常为稳定骨折 移位小于2 cm ，保守 (牵、外展)移位超过2.5 cm / 碎 /nonunion / Pain/ 外展受限ORIF AL型骨折涉及股骨距，不稳定钢缆环扎假体翻修,Treatment principles,Intraoperation (5.6%)Unstable，subsidence Cable Claw plate,Postoperation (2.7%)晚负重卧床制动ORIF,24,However A型,Avoid early weight bearing ！,25,手术治疗,除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗 强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折,适应征,髓内固定：（一）髓内针C型骨折,逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 Rush氏钉和Ender氏钉 Tips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中,髓内固定：（二）假体翻修,适应征：假体松动的骨折 （B2-B3型）原则：尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定,假体翻修,假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（Wagner S-L）远端锥形，组配式生物（MP，Depuy S-rom）,Tips,Revision： Stem: Long Short,30,Case 1,B2， cement,31,Case 2,B3 cement allograft,合理选择假体,根据假体自身力学特征股骨残余骨量,33,假体翻修,Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因，注意“臼杯”,34,术中发现：大粗隆osteolysis 分析原因： 感染？ 柄磨损？ 内衬磨损介导溶骨反应？,翻修术,髓外固定：（一）环扎固定,机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用,环扎固定,环扎固定,髓外固定：（二）钢板螺丝钉,髓外固定：（二）钢板螺丝钉,适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折,成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠,内固定失败的原因,1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够 cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端 too much软组织剥离4.Too short plate长钢板+ 宽螺距 + 联合固定,髓外固定：（三）异体皮质骨板,Chandler HP，JBJS Am 1997,髓外固定：（三）同种异体皮质骨板,Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. For：Vancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板 长柄无异体骨板 (odds ratio = 4.07, 95% CI 1.10 to 15.0; p = 0.035). E. Tsiridis,JBJS AM，87：:9-102，2006,同种异体皮质骨板,同种异体皮质骨板,Case 1,文献回顾,47,40 years experience from Mayo Clinic,Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461-7.Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74. 1969 2014,PFF in 32644 THA,术中骨折多见于65岁以上老年女性术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1 假体周围骨折发生率：术中 术后The most common post-operative fracture type was a Vancouver AG , with 67% occurring after a fall.,PFF in Revision THA,术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1 假体周围骨折发生率：术中 术后Intra-operative fractures occur most in： 旧假体移除 试模 植入新假体,生物力学研究,尸体骨研究：Vancouver B1 fractureLocked or unlocked screw no difference Indication: Combination of Screws + cable peform best !,51,Prevalence and risk factors,曾经历过同侧膝关节置换或者THA 翻修的患者假体周围骨折发生率较高. (52581 hips, 1995-1996, decades,USA) (应力集中？骨量？) Jeffery et al. BMC Musculoskeletal Disorders，2014,8:110-111,52,总结,治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动 一般原则：移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨,回顾 治疗原则,A型骨折单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察,Vancouver分型B1,B1：假体稳定，骨量完整Plate Cable（23 from L to tip）Screws,Vancouv