手外伤的康复VIP

手外伤的康复,佛山市第一人民医院康复医学科张盘德2012.11,1,2,3,4,一、概述,我国手外伤患者急剧增加，手外伤发生率已位居外伤发生率第位，占到外科急症总数的，骨科急症总数的。某院统计306例住院的手外伤患者：结果多为男性青壮年，学历普遍较低，多来自于乡镇私营企业从事接触机械类体力劳动。开放性外伤占所有手外伤的85.95%，机器致伤占83.66%。单纯手指部位受伤的最多，为234例，占76.47%，手掌部43 例，腕部19 例，前臂10 例。,5,3. 常见的手部外伤 压伤切割撕脱绞轧摩擦贯穿烧伤咬伤。 1）压伤-骨折断指软组织创伤 2）切伤-神经肌腱血管 3）烧伤-皮肤4. 手外伤的预后及影响因素损伤的特征损伤的程度组织愈合过程康复的介入,6,5.手的功能解剖特点： 人类手不仅能劳动操作创造世界，还能表达感情交流思想代替眼和口的部分功能。手之所以具有“万能”的作用，是由于神经丰富结构精细功能复杂，经过不断地训练和学习。,7,1）手的解剖结构精细 2）手的休息位 手的自然静止状态-半握拳姿势 腕背曲1015 ，轻度尺偏 拇指轻度外展， MP，IP半曲位,8,3）手的功能位：是手做各种动作前的准备姿势，能发挥最大功能的位置-握玻璃杯 腕背曲1020，尺偏10 拇指充分外展，各指分开 MP3045，PIP屈6080,DIP屈1015 4）手有丰富的神经纤维和感受器 感觉运动手的灵活功能,9,10,手“休息位”,指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势腕关节背伸1015轻度尺偏MP及PIP关节呈半屈曲从食指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势,11,手“功能位”,腕关节背伸2030拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动,骨骼组成共27块：指骨14块，掌骨5块，腕骨8块,12,关节类型及活动范围指间关节*属滑车关节*手指的屈伸运动掌指关节*属球窝关节*手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动腕掌关节*属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环转的运动腕骨间关节*属平面关节，关节面曲度小*活动度较小,13,桡腕关节*将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接*属椭圆关节*腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运动。,14,肌肉及神经支配-手掌浅层 *拇短展肌正中神经支配*拇短屈肌正中神经和尺神经支配*小指展肌尺神经支配*小指短屈肌尺神经支配,15,肌肉及神经支配-手掌深层 *拇对掌肌正中神经支配*小指对掌肌尺神经支配*拇收肌尺神经支配,16,肌肉及神经支配-手背浅层*蚓状肌包括4条：第1、2蚓状肌由正中神经支配第3、4蚓状肌由尺神经支配屈第25指的掌指关节和伸直指间关节,17,肌肉及神经支配-手背深层*骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢*骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开,18,19,功能,抓握功能 *精确性抓握： 指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种*力量性抓握： 球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种 非抓握功能 ：推、举、叩、戳 对指功能,20,21,手功能的13种基本形式,悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（push and press）击打（tap）动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp）球形指尖握（ball pinch）柱状抓握（cylindroids grasp）勾拉（hook and pull）二指尖捏（tip pinch）多指尖捏（multiple-tip pinch）侧捏（lateral pinch）,22,损伤后功能障碍,尺神经损伤：“爪形手” （claw hand）畸形桡神经损伤：“垂腕” （wrist drop）畸形正中神经+尺神经损伤：“猿手” （monkeys hand）畸形中枢神经损伤：“枪型手”感觉功能功能障碍,常见康复问题,运动障碍 感觉障碍 心理障碍 ADL能力降低职业、社会活动能力下降,23,二、康复评定,一般评定运动功能评定 感觉功能评定 电生理检查职业评估和活动评估测试系统评估综合评估,24,一般评定,通过询问视触等评定患者手的总体感觉，包括上肢及手的完整性ROM有无疤痕僵直畸形，必要时行影像学检查 问诊疼痛肿胀麻痹失去感觉僵硬软弱 视血液循环伤口情况、炎症畸形 触诊温度肿胀疤痕感觉发汗压痛,25,运动功能评定,肌力测定：徒手肌力测定、器械检查关节活动范围测量ROM灵巧性测验,26,运动功能评定,总活动度测定法：TAM（Total Active Movement ）以某手指MPPIPDIP关节屈曲之和减去各关节伸直受限之和（过伸不计）。正常TAM=（80+110+70）-（0+0+0）=260 评价标准：优TAM正常 ， 良TAM健侧的75% ，尚可TAM健侧的50%， 差 TAM 15mm S4- 如S3，但恢复位置确认，715mm S4 感觉正常，26mm,30,感觉功能评定,感觉检查法：单丝感觉检查法两点分辨觉检查法移动两点分辨觉检查法,31,感觉功能评定,神经功能评定Tinels征：（蚁走感征）在神经生长路线上拍打，产生触电样感觉并延到指尖，这敏感的生长点随神经生长速度向前伸展，每天约13mm。神经电生理功能检查：电诊断，肌电图，神经传导速度，体感诱发电位等。,32,33,三、手康复目标,提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节损害或损伤；感觉重塑。,34,治疗原则,修复重建：主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应：通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。,康复治疗,物理治疗运动疗法作业疗法 康复工程心理治疗,35,36,早期康复,是指损伤或术后至第3周方法关节制动减轻疼痛减轻肿胀促进创面愈合防止并发症避免不合理用力维持关节活动范围维持软组织柔韧性。,37,中期康复,指损伤或术后第3周至第9周方法改善疤痕维持软组织和关节的活动性增加肌力、灵巧性和功能的协调性,38,后期康复,指损伤或术后第9周以后增强替代肌群的肌力感觉再教育预防畸形环境干预辅助器具的训练使用非利手替代训练习惯行为矫治等,39,保持皮肤湿润伤口的合适处理控制水肿体位摆放轻柔的加压包扎愈合情况允许时，进行轻柔按摩,皮肤创面的保护,40,感觉障碍的保护,局部肢体保暖避免冻伤和烧伤保护手部，避免手指尖伤害。,41,神经损伤的保护,避免修复神经直接承受外力不应过度地牵拉避免半侧忽略保护34周,42,早期神经肌肉电刺激、肌电生物反馈电刺激非抗阻力主动运动到轻微抗阻力主动运动再到中度和重度抗阻力主动运动从等长运动训练到等张运动和等速运动过渡。后期健侧肢体施行患侧的抗阻力训练日常生活动器具使用增加重复练习次数,手运动功能康复肌力训练,43,尽早活动主动运动逐渐增大活动范围逐渐提高活动次数,手运动功能康复-关节活动度训练,手运动功能康复-协调和精细动作训练,44,手感觉功能康复,感觉重塑训练：是指通过系统、科学的训练方法，让患者重塑损伤后的感觉，包括脱敏技术和感觉再教育等。感觉过敏（hyperesthesia）：是指神经损伤后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉，是因为痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致。,45,脱敏技术（desensitization approach）,又称感觉抑制法，是降低感觉敏感程度的一种技术，主要是通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值，从而达到降低异常的感觉敏感程度的目的。脱敏技术方法：材质刺激法坚果摩擦法温度刺激法,46,感觉过度（hyperpathia）,是指接受刺激后，经过一定的潜伏期后感受到强烈的、定位不明确的，并向四周扩散的不适和疼痛感觉。感觉过度是反应剧烈时间延长和感觉阈值增高所致。感觉再教育是发展中枢感知能力和重塑感觉准确性的一种技术，可以降低感觉阈值，提高患者对物体的感知能力。,手外伤常见问题及处理,肿胀 目标：减轻肿胀 方法：抬高患肢 加压包扎、气压治疗 主动运动 按摩 冷疗 冷暖交替浴,47,伤口、血肿、脓肿 目标：处理伤口、血肿、脓肿 方法：消毒、换药 超短波： 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日；恢复期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日紫外线 ：早期用中心重叠照射法- 伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量)， 伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量) 伤口肉芽增生阶段： 小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量激光水疗负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）高压氧,48,手外伤常见问题及处理,超短波：作用机理：内生热效应人体的内环境中存在大量的阴阳离子和带电颗粒。在超短波作用下，体内同时形成了传导电流和位移电流。这种位移电流为克服介质阻力而产热。非热效应超短波电场可使细胞充分伸缩，对细胞和组织产生特殊刺激，引起特殊生物学作用:超短波作用后，、 球蛋白均增高，尤其 球蛋白增高明显。体内抗体和协同抗体杀灭病毒或溶解细菌的补体均增加，凝集素、调理素亦增加。小剂量超短波作用后，巨噬细胞系统吞噬能力增加，交感神经紧张度降低。治疗作用：扩张毛细血管，增高血管壁通透性，加速血液循环; 加速结缔组织再生，促进肉芽组织生长。对炎症有明显的抑制作用。镇痛。,超短波临床应用-超短波在临床应用中极为广泛，用于各种炎症、创伤、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出、盆腔炎、不孕、关节炎、等疾病，疗效往往优于单独药物治疗，但一般情况下，需要和其他疗法综合应用。,紫外线：紫外线的生物学效应杀菌抑菌作用（破坏微生物DNA 和RNA） ；促进血液循环，促进炎性渗出的吸收；刺激和增强特异性和非特异性免疫机能；小剂量时，促进上皮细胞丝状分裂，也能避免细胞受损，同时紫外线促肉芽增生，加速组织修复与伤口愈合，能增强机体免疫功能。,低温漩涡浴+激光治疗 水疗从十八世纪中叶就用于治疗伤口.其作用有：减轻疼痛；降低发热；减少伤口分泌物或脓液；加速伤口愈合。 治疗方案：漩涡浴以杀菌净化剂LPH消毒。 将1一乙烯基2一毗咯碘聚合物(简称碘聚物)的抗菌溶液加入浴水中，病人在100F的无菌搅动漩涡浴中治疗20分钟。然后再用红外激光照射治疗。,52,疤痕 目标：处理疤痕 方法：分为非手术治疗、手术治疗、综合治疗。非手术治疗包括：激光、冷冻、压力、放射、药物、中药、康复等治疗方法。综合治疗包括：手术后辅加药物、放射线或同位素治疗，医疗、体育与物理疗法，药物与物理疗法等。超声波、音频、热疗、蜡疗。注意温度。主动运动；被动运动、被动牵伸、按摩疤痕贴、压力衣弹性绷带,53,手外伤常见问题及处理,疼痛、皮肤敏感 目标：镇痛，减轻新生组织敏感 方法:TENS、干扰电、超声波 、超激光热疗、冷疗运动疗法、手法治疗、震动、叩打、不同质品刺激,54,手外伤常见问题及处理,关节僵硬、肌腱及软组织粘连 目标：保持或加强ROM，防止挛缩、软组织粘连 方法：主动运动、被动运动牵伸、手法（松动术）持续被动活动器（CPM）冲击波超声波，音频电疗中药熏蒸,55,手外伤常见问题及处理,体外冲击波疗法,冲击波是一种机械波，它具有声学、光学和力学的某些性质，广义上的冲击波在生活中随处可见，如震动、雷电、爆炸和超音速航空器等均能产生冲击波，冲击波都具有压力瞬间增高和高速传导的特性，只是在能量、频率和产生方式等方面有所差别。体外冲击波是利用声波经由反射器反射后集中成高能量的冲击波，冲击波的能量是超声波的1000倍左右，利用冲击波的成骨效应，镇痛效应，代谢激活效应可治疗：骨折延迟愈合、骨折不连接、骨缺血性坏死、滑囊炎、肌腱炎，肱骨内/外上髁炎、网球肘、跟痛症等。,56,体外冲击波疗法,冲击波的物理和生理效应1.机械振荡作用和压力差效应，可以松解关节和软组织的粘连；2.刺激活化细胞，改善红细胞的吸氧功能，加速微循环，提高代谢；3.温热和空化效应、触变作用，对疼痛有明显的抑制作用。,57,体外冲击波疗法,生物效应：冲击波进入人体后产生正负两个方面的生物学效应。应力效应：作用于骨组织使其形成出血和血肿，激活成骨细胞，实现骨愈合。同时还具有神经刺激、钙沉积物降解作用，用于治疗骨质增生、肩周炎、网球肘、骨关节早期融合、肌鞘膜粘连、硬化性骨病灶等。空化效应：消除骨摩擦产生疼痛，刺激栓塞的血管，加速血流，改善血流循环，激活成骨细胞，加速死骨和坏死组织的分解，促进血管再生和骨组织再生，用于治疗各种骨坏死、关节腔积液、骨不连等。,58,体外冲击波疗法,体外冲击波的特性,体外冲击波疗法,冲击波治疗仪等种类及特点 冲击波发生源有液电冲击波、压电效应、聚能激光、电磁感应和微爆炸等多种原理产生的冲击波。1.液电冲击波发生源：是由德国道尼尔公司发明最早应用于冲击波发生源。优点：脉冲波形稳、冲击时间快。缺点：治疗一个病人就要更换电极，放电稳定性差，焦点漂移。 2.电磁冲击波发生源：优点：噪声小、不用更换电极、放电稳定。缺点：冲击波时间慢，使用能量高电压在1320kv，临床效果比液电式冲击波差。,60,高能液电冲击波治疗仪,61,电磁冲击波治疗仪,62,体外冲击波疗法,3.压电晶体冲击波源：优点：噪声极小。缺点：功率较小，晶体的质量和寿命及安装都要求较高，否则每个晶体触发脉冲难以同步。4.气压弹道式冲击波源：优点：对肌肉组织疗效好。缺点：治疗时不能同时处理长期停留一处所形成的息肉、狭窄及其他病态。,63,压电晶体冲击波治疗仪,64,气压弹道式冲击波治疗仪,65,体外冲击波疗法的实施,66,67,功能锻炼,1. 皮肤损伤直接缝合术后训练：术后肿胀、疼痛减轻后,练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动。伤口拆线后,练习用力握拳和手的伸屈、内收外展等活动。2. 皮肤缺损带蒂皮瓣移植术后训练：术后2d 用健手帮助患手健指被动活动,1周后健指最大限度屈伸活动,锻炼时避免皮瓣牵拉。手术部位炎性水肿消退后进行患指屈伸活动。皮瓣断蒂后, 健指最大幅度的屈伸锻炼, 患指被动和主动活动。在拆除皮瓣缝线后, 进一步加大活动幅度, 如：握拳、伸指、用手握橡皮圈等。进行手指功能与协调动作锻炼,如：揉捏石球、核桃。,68,3. 手部骨折和关节脱位训练：用石膏、铝板功能位固定期间,健指积极屈伸活动：患指以被动活动为主, 用健手辅助做手背伸、掌屈、尺偏、挠偏活动, 疼痛消失后转为主动活动,并行不影响固定的腕部活动。34 周（即去除外固定）后行缓慢的屈伸活动。,69,4. 神经损伤的训练： 制动期保护修复后的神经，避免牵拉，维持未受累关节的活动，消除肿胀和创伤后的疼痛。 抬高患肢以减轻肿胀和加速炎症反应的消退，物理治疗。逐渐进行主动活动以改善关节功能。被动活动损伤神经支配的肌肉，以减少粘连。 恢复期有神经支配时运动功能再训练。,70,肌腱愈合与康复程序的关系,*外在机制1962年Potenza提出肌腱愈合是依靠周围组织带来营养、血供、并所需的细胞。所以根据这一理论，粘连是有利的，而制动就促进了这过程。*内在机制1978年Lundbog提出肌腱是有独立的愈合能力的，他将修复后的肌腱放在白兔的膝关节里，发现肌腱不需要外来的血供便能正常愈合，证实肌腱本身可以提供愈合的细胞，而滑膜液便提供愈合的营养。 *联合机制1965年Flynn便已提出联合机制。肌腱康复的目的就是要减少周围的粘连并拉长已形成的纤维组织，另一方面要促进肌腱修复口的愈合。,71,康复程序的选择,怎样选择治疗方法：制动、有控制的被动活动、动力支架、有控制的主动活动1、康复的目的是内在机制愈合2、活动肯定比制动优越3、没有控制的活动能引致肌腱拉断4、早期主动活动方法暂时还未作为常规方法5、早期有控制的活动是最佳的康复6、不同的活动技术可以视病人情况配合使用,72,康复程序的选择,*早期制动、少用制动 这是60年代以前的主要方法。但是，远至1941年Mason和Allen 已经指出：“活动能带来更强的修复口”。1983年Gelberman的一连串动物实验就证实了早期被动活动能减少粘连，并增加修复口的抗张强度及肌腱的滑动。同时也刺激修复口胶原的成熟，提高了肌腱内在愈合的机能，并使肌腱滑动面保持滑顺。1980年Strickland临床的经验也证实此观点。所以，除了不能合作的病人（如年纪太小的儿童）和一些特殊的情况外，我们都不应该再采用制动的方法。,73,康复程序的选择,*有控制的被动活动 1975年Duran 报告用支架辅助作有控制的被动活动，据他的观察，只需要35mm的缝合口滑动便足以减少粘连的机会。其方法是用DIP的被动活动来滑动深肌腱，并用PIP被动活动滑动浅肌腱，每日5次。,74,康复程序的选择,*动力支架 1957年起Kleinert便采用动力支架作早期有控制的活动。他采用橡皮条使手指屈曲，当手指主动伸直的时候，肌电图显示出屈肌是在静止的状态的。这样便能提供一个安全的基础，使屈肌腱可以在有限的范围内滑动。*早期有控制的主动活动 1989年Savage、Small、Cullen不约而同地发表了早期主动活动的经验。他们相信这方法采用的支架比较简易，PIP挛缩比较少，屈肌滑行的幅度也更大。,75,例：屈肌腱损伤术后康复,物理因子疗法：术后第二天至2 周，选用超短波，每天2 次，每次1015min。红外线，2 次/d，每次30min。紫外线治疗用红斑量，隔天1 次，主要作用消炎、消肿及促进伤口早期愈合。术后34 周，选用超声波，每天1-2 次，每次15min，主要作用减少粘连及增加手部血液循环。术后58 周，可用持续被动运动、水疗、电疗等。配合压力手套的穿戴，以消除肿胀、控制瘢痕增生。术后912 周，对已有粘连或瘢痕增生挛缩的患者，同时进行音频电、超声波及蜡疗等治疗。,76,例：屈肌腱损伤术后康复,支具治疗Kleinert Splint 动力支具：术后第1 天患手戴上动力支具，使腕关节屈曲45，弹力牵引使关节屈曲65，指间关节完全伸直,指甲上用胶固定橡皮筋的一端, 另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上,橡皮条带动指间关节屈曲。牵引力的方向与患指关节活动轴成直角。随着肌腱的愈合及抗张强度的提高， 逐步减少腕关节或指间关节屈曲的度数，增加屈肌腱主动滑行距离。,77,例：屈肌腱损伤术后康复,功能训练方案术后第1 天至1 周训练：行控制性保护性活动。患者戴着Kleinert Splint 动力支具以被动屈曲、主动伸直的训练为主，每小时完成510 个屈伸动作。治疗师为患者完成被动的全范围的单关节屈伸练习。辅助屈伸患侧腕关节5 次。使患手腕关节及指间关节处于屈曲位，充分被动屈患指的掌指关节510 次， 接着患指主动伸掌指关节510 次。腕关节和掌指关节被动屈曲位，充分被动屈近端指间关节和远端指间关节510次。指导患者，让其健手或家属辅助患手，按要求对每个关节完成5个屈伸练习。,78,例：屈肌腱损伤术后康复,2. 术后23 周训练：先完成前面的练习，每个关节屈伸5 次。治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加屈肌腱活动范围。3 周内全日间穿戴支具，夜间睡眠时去除橡皮筋的牵引，用尼龙搭扣使指间关节固定于伸展位。患者在此期内不能作强力的自主屈指活动, 不能自行取掉矫形器作过度的锻炼活动。,79,例：屈肌腱损伤术后康复,3. 术后第4 周训练：摘下支架，患指主动完成轻微主动手指屈曲练习， 总主动活动度不超过30。如拿杯、握笔写字等，但要避免作强力的握拳提物运动。每2h 完成1 组，每组完成5 次屈伸练习。训练结束后仍需支架保护。,80,例：屈肌腱损伤术后康