急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征神经重症监护室 李晓雯,定义变迁,危险因素,病理生理机制,ARDS柏林定义,临床分期,ARDS的治疗与指南解析,原发病治疗,呼吸支持治疗氧疗,呼吸支持治疗无创机械通气,解读： 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48-72h内缓解，可以考虑应用NPPV,推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS病人可考虑应用NPPV (推荐级别：C级),推荐意见4： 合并免疫功能低下的ARDS病人早期可首先试用NPPV (推荐级别：C级),呼吸支持治疗无创机械通气,推荐意见5：应用NPPV治疗ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级),NPPV禁忌症：,呼吸支持治疗有创机械通气,推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级)解释：经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气气管插管和有创通气的优点: 1、有效地改善低氧血症 2、降低呼吸功 3、缓解呼吸窘迫 4、并改善全身缺氧,推荐意见7 ：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别：B级)解读：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（10-15ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤) 肺保护性通气策略的基本内容：小潮气量通气PHC, 避免肺泡过度膨胀最佳PEEP避免剪切力(Shear force)性损害 剪切力损伤：膨胀不全的肺单位反复开闭所致的剪切力增加,呼吸支持治疗有创机械通气,ARDS肺保护性通气存在局限性,1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症，至少1525%患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡难以复张,肺复张手法（RM）,1. 控制性肺膨胀(SI)法2. PEEP递增法3. 压力控制(PCV)法,推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级),肺复张手法（RM）,PEEP的选择,推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C级),自主呼吸,推荐意见10: ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级),体位,推荐意见11：若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用30-45度半卧位 (推荐级别：B级),体位,推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气 (推荐级别：D级),体位,镇静镇痛与肌松,推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别：B级),镇静镇痛与肌松,推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级),呼吸支持治疗体外膜氧合技术 ECMO,呼吸支持治疗体外膜氧合技术 ECMO,ARDS的药物治疗,推荐意见16：常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气液体通气：只有一个RCT研究改善氧合和肺顺应性但并不明显改善预后各研究中病死率仍在