结、直肠与肛管疾病PPT课件

结、直肠与肛管疾病第八章肛裂、痔疮,肛裂(anal fissure)是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。,【病因病理】目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。1.肛门内括约肌痉挛肛管狭小导致的高肛压、低血流。2.解剖学因素：肛管直肠成角、肌肉支持 薄弱、 血供较差 。3.损伤因素：长期便秘损伤、异物、医源性。4.感染：肛隐窝炎肛乳头水肿肥大，下端皮肤炎症水肿，袋装下突出于肛门外，形成前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大称为肛裂三联症。,肛裂,慢性肛裂最常伴有肛乳头肥大和前哨痔，临床称之为肛裂三联征。,【临床表现】患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛-忍便-便干-更痛”的恶性循环现象。湿痒：裂口分泌物流出而使肛门潮湿，刺激肛周皮肤而引起瘙痒，日久可继发肛周湿疹。,典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解。经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。,周期性疼痛,【诊断与鉴别诊断】查体发现：疼痛剧烈，须在局麻下进行。1.肛门紧缩2.肛管皮肤有纵型溃疡 a早期肛裂：创口新鲜，无硬结 b陈旧性肛裂：溃疡呈暗红色，边沿隆起，有硬结。3.慢性溃疡常伴有肥大肛乳头、“哨兵痔”（肛裂“三联症”）肛隐窝炎、皮下瘘等病理改变。 鉴别诊断：肛门皮肤皲裂、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡，必要时可取活组织做病理检查，以明确诊断。,急性(新鲜)肛裂：病程短，裂口新鲜，底浅，边缘整齐，无溃疡形成。慢性(陈旧性)肛裂：病程长，反复发作，有梭形溃疡形成，边缘厚、硬。裂口上端常有肛窦炎、肛乳头增生，下端有裂痔或潜行瘘管。,早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐,陈旧性肛裂,肛门皲裂：以肛门痒痛为主,溃疡表浅、新鲜、多发、多在肛缘附近,鳞状上皮癌：溃疡边缘不规则，质硬，基底部凹凸不平，有特殊臭味。结核性肛裂 ：溃疡面可见干酪样坏死物梅毒：引起的肛裂，初起为肛门部发痒，刺痛，抓破脱痂后可生成溃疡，裂口一般不痛，常常有少量分泌物粘于溃疡面。裂口继发感染或溃疡累及括约肌，即感疼痛。 溃疡常发生在肛门的两侧，呈梭形，边突起、色红，底淡白色，常伴有腹股沟淋巴结肿大。康氏反应呈阳性。,【治疗】(一)治疗原则：急性肛裂保守治疗为主，坐浴、润便。慢性肛裂坐浴、润便，加以扩肛，对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法 。(二)保守治疗：解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合。1.局部坐浴：用热水或高锰酸钾温水坐浴，温度4050（每天23次，每次2030分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物，以减轻症状。,2.保持大便通畅，防止便秘：多吃蔬菜、水果，增加饮水，纠正便秘。可口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便。 3.封闭疗法：疼痛严重者，用1%2%普鲁卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌内，可缓解括约肌痉挛以止痛。 4. 肛管扩张：适用于急性或慢性肛裂且未并发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指扩张肛管，可解除肛管括约肌痉挛，达到止痛目的。,缓泻剂容积性泻剂：车前子、通泰胶囊等润滑性泻剂：五仁丸、石蜡油等渗透性泻剂：芒硝、硫酸镁、甘露醇等动力性泻剂：大黄、番泻叶、果导片等,（三）手术治疗1.肛裂切除术：适用于期或慢性肛裂，术后效果好，极少复发。手术：沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘，锐性分离至溃疡基底部，全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。暴露肛管括约肌。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 还可以切断部分外括约肌皮下组：由于肛裂常导致括约肌长期痉挛肌肉纤维化，其中肛门外括约肌皮下组首先受害，变硬而失去弹力，有碍裂口引流。在创面中部可扪及一条横行索状物，可在近齿线处将其切断。以利于创面引流。,2.内括约肌切断术又称内括约肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式 。肛管内括约肌是环形不随意肌，痉挛引起疼痛。方法：肛管一侧距肛缘1-1.5cm小切口，达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，扩张至4指，止血后缝合切口。可一并切除前哨痔、肛裂、肥大的肛乳头。数周后愈合。治愈率高。但手术不当可导致肛门失禁。需格外的小心！,【预防】1.注意起居饮食，不可过劳，不可酗酒，少食辛辣刺激食物。2.防止大便干燥，排便时不宜努挣，以免撕裂肛管皮肤。,第十二节痔疮【痔的概述】痔是最常见影响人类健康的疾病之一，过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。任何年龄都可发病，呈随年龄增长而增加的趋势。李国栋统计我国痔发病率46% ，石焕芝患病率63%痔81%，英国痔患病率为13.3 ，美国痔发病率约为5%。,拿破仑的滑铁卢战役,英国一本新书拿破仑的痔疮说，痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。 2000年中华外科杂志编委会、中华医学会肛肠外科分会组织讨论认定：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。,国外称痔为“Hemorrhoids”或“Piles”。Hemorrhoid是从希腊字Haemorrhoids而来，意指出血（haem为血，rhoos为出），这是以出血为临床特征命名的，但不是所有的痔都有出血，有些痔可从不出血。Piles拉丁语，Pila为“球的”意思，这是从痔的外形而命名的，这泛指所有类型的内、外痔，目前英国学者称痔为“Piles”。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。,【病因】至今尚并不完全明确，可由多种因素引起，目前有下列几种学说： （一）肛垫（Anal Cushion）下移学说 肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。 肛垫结构由3部分组成：静脉，或称静脉窦；结缔组织； Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂。,（二）静脉曲张学说从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。,（三）其他因素：长期饮酒、刺激性辛辣的食物，肛瘘及肛门周围炎等，均可引起肛门直肠静脉充血、炎症，使静脉失去弹性扩张形成痔疮。此外年高体弱、久病体虚、肛门括约肌松弛无力。久站或久坐，长期负重远行，劳累过度影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，等都可以诱发痔疮的形成。,【分类和临床表现】 痔分为内痔、外痔、混合痔三类。内痔（internal hemorrhoid ）齿线以上曲张静脉丛外痔（external hemorrhoid ）齿线以下曲张静脉丛、皮赘及皮下血栓混合痔（mixed hemorrhoid ）齿线上下曲张静脉丛连成一体1.内痔：间歇便血、量多而无痛。脱出，肛